郭勇中西医结合辨治大肠癌临证思路

崔一怡丁 霞李 妍谷建钟张碧燕马艳红郭 勇

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，目前大肠癌的治疗多以手术为主，术后辅以化疗、放疗、生物治疗等。中医药治疗大肠癌注重整体与局部的关系，通过辨病与辨证相结合，以期达到稳定瘤体，延长生存期，提高生存质量，提高化疗耐受性的目的[1]。郭勇系浙江中医药大学教授、博士生导师，浙江省名中医，潜心研究中西医结合治疗肿瘤30余载，遵古不泥古，在肿瘤的治疗规律、时机方面有独到见解，现将其诊治大肠癌临床经验总结如下。

1 中医病因病机

大肠癌属中医“脏毒”、“肠积”、“锁肛痔”等范畴。《外科大成》称：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法。”郭老师认为肠癌多因正气内虚，复加饮食不节、情志不遂所致。气机不畅、脾胃升降失调，痰浊内生，痰瘀交结，蕴结于大肠，凝聚成积而为癌。大肠癌的正虚以脾胃亏虚，气血不足为主；标实以痰、湿、毒、滞、寒、热、火为主[2]。在病变过程中，该病往往表现为本虚标实，初期以邪实为主，后期则多为正虚或虚实夹杂。

2 中医整体思维统领全程

郭老师强调以中医的整体思维贯穿大肠癌的整个治疗过程，重视中医的整体思辨观，总体把握疾病性质，将辨病与辨证相结合的同时，判别患者自身体质，将辨体质与辨证施治相结合。郭老师认为肠癌的发生与患者生活习惯、生存环境、地域差异等息息相关，此类人往往体型偏胖、口气秽浊、大便不畅通，舌质偏红、苔黄腻或糙、脉弦滑数，辨证属湿浊内蕴证，治则清热化浊；江浙一带属于湿热之地，由于地域差异且化疗药物偏温热，临床上脾肾阳虚证出现的几率较小。治疗上也应当顾及地域差异对患者体质的影响。同时，也应当根据时令节气的变化调整用药，如春季当疏肝，酌情加入川楝子、柴胡、绿萼梅；夏季当清暑化湿，除荷叶、淡竹叶等淡渗利湿之品外需加入藿香、佩兰理气化湿；秋当养肺，酌加入百合、石斛、玉竹等滋阴润肺之品；而冬季适当滋补肾阳，加入萸肉、熟地、黄芪等。将地域、习惯、季节、环境等诸多因素同患者自身体质结合起来辨证施治，因人、因地、因时制宜，始终是郭老师多年临床治疗原则。

3 分阶段治疗观

郭老师首创“四阶段，一盲区，两弱点”的治疗肿瘤新理念。郭老师[3]认为肿瘤从产生、发展、演变直至归宿是一个不同质的过程，它存在围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期四个不同的阶段。

3.1 围手术期 大肠癌仍以外科手术为主，手术方式主要有右半结肠切除、左半结肠切除、Dixon手术、Miles手术、Hartmann手术、Bacon手术等。围手术期包括术前、术中以及术后未行辅助治疗期间。术前患者处于有瘤状态，且肠癌患者多为平素饮食不节、过饱过腻者，结合患者自诊断以来的焦灼、紧张等心理因素可判断其整体处于一种气滞的状态，辨证当属实，治疗以通腑泄热、化瘀消积，改善患者手术条件为主；而在术后患者经历了术前禁食、术中麻醉、手术切除瘤体等过程，逐渐从气滞转化到气虚状态，中医辨证属虚，治疗应当以补虚固元，提高自身免疫力以及预防发热感染、腹胀腹泻等术后并发症为主。此阶段虚实证候并非固定不变，而是处于一个动态变化、虚实夹杂的状态，且不同时期虚实比重不同，相应的中医辨证施治、遣方用药各异，切不可一概而论。

3.2 辅助放化疗期 辅助治疗期是指肠癌患者在采取了有效的西医局部治疗，如手术、放射治疗（放疗）之后，为防止肿瘤复发转移而进行的治疗。当前肠癌的辅助期治疗手段包括放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）以及靶向治疗。孙建红等[4]动物实验及临床干预研究证实化疗药可导致患者脾虚证（脾气不足），同时在对75例大肠癌化疗患者进行的临床调查中，也证实化疗药物可使患者脾胃功能受损程度加重，故治疗应当注重顾护脾胃，起到增敏、减毒的作用。放疗可归属于中医的“热毒”范畴。肠癌患者经过局部放疗后，最易出现放射性肠炎，主要表现为肛门灼热、便秘、腹痛等局部症状以及口渴欲饮、发热盗汗等全身症状，治疗应当清热解毒、益气养阴。由于现代医学针对各个肿瘤疾病的放化疗方案不同，放化疗的疗程、剂量各异，使得肠癌在辅助治疗期的变化规律和特点也不尽相同。辅助期治疗窗也可细分为三期，观察前期化疗损伤脾胃，患者主要以脾虚证为主，治疗应侧重健脾理气；中期放疗及内分泌治疗易损患者阴血，造成肝肾阴虚的状态，治疗宜滋阴柔肝；肝肾阴虚若不及时缓解，到辅助治疗后期则发展成阴血不足，此时应加重滋阴养血之品，平衡患者体质，使其耐受后续辅助治疗。

3.3 随访观察期 患者在此阶段先后经历了手术以及放、化疗等治疗，理论上体内可能的微小转移灶已被清除，此时应当处于无瘤状态。现代医学对随访期的肠癌患者一般采取观察的手段而不进行治疗，而此阶段肠癌的复发率可达50%～70%，这是现代医学治疗过程中存在的“盲区”[3]。因此中医药在此阶段应当从辅助西医治疗逐渐转换成主要治疗手段，提高患者的抵抗力、改善其内环境，以期遏制肿瘤的复发及转移，延长患者的无瘤生存期。此阶段现代治疗对患者影响少，中医证候较前稳定，更能真实反应患者此时的体质。郭老师通过多年临床观察提出，大肠癌患者在随访期最常见的证候为湿浊内蕴证和阴虚内热证，在治疗上需清热化浊散积，滋阴退热，使患者体质趋于平和，以达阴平阳秘，邪不复生。

3.4 晚期姑息治疗期 姑息期是指患者发现肠癌时已有远处转移，且无法施行根治性切除术，或为肠癌术后及辅助放化疗治疗后出现复发或转移的情况。此阶段包括以下两类：一类是功能状态（PS）评分为0～2分，仅接受姑息放、化疗的患者；另一类是功能状态（PS）评分＞2分，仅接受最佳支持治疗的患者。此阶段的患者尚无法实施恰当有效的根治治疗手段，病久导致患者整体从正邪俱盛逐渐走向邪盛正衰，阴阳严重失衡。且在姑息期随着疾病进展，患者逐渐出现如癌痛、癌热、消化道出血、骨相关事件、恶液质等难治性并发症，严重影响患者的生活、治疗及心理防御力。此阶段除了西医对症支持治疗外，中医药的配合作用也不容小觑。郭老师通过多年临床观察认为姑息期患者的中医证候更为复杂多变，最常见的为气滞血瘀和肝肾阴竭，治疗上应当扶正驱邪、消积化瘀兼滋补肝肾之阴，以提高患者的生存质量，延长带瘤生存时间。

4 临床经验方及加减

郭老师根据30余年临床经验与观察，推崇三根汤（藤梨根、水杨梅根、虎杖根）为我科的肠癌经验方，特点为顾护脾胃、时时扶正、随证治之，遣方轻清醇正。藤梨根甘、咸寒，微涩，能祛风除湿，消痈医疡，有抗癌作用，对胃肠道癌肿疗效较佳；水杨梅根辛、香、温，清热解毒，消肿止痛，利尿；虎杖根性微寒，味微苦、涩，祛风利湿，散瘀定痛，止咳化痰。阮善明等[5]研究发现解毒三根汤可通过对肿瘤微环境的干预来抑制肿瘤细胞的迁移和侵袭能力，在临床上可抑制结肠癌细胞转移。同时，郭老师反复强调“三根汤”的用量也需在辨证的基础上灵活变通，例如治疗初期湿热症状显著可“三根”全用，稳定期患者总体表现为虚证时则应减少用量或只用藤梨根。在此基础上，根据患者中医证型再做相应的药物加减。

4.1 脾虚不足证 主要以四君子汤为基础，药用太子参、白术、茯苓以健脾益气；陈皮、半夏健脾理气、燥湿化痰；鸡内金、神曲、麦芽健脾开胃，消食导滞。

4.2 阴虚内热证 以沙参麦冬汤为基础，药选用南沙参、北沙参、天冬、麦冬等甘寒养阴之品，酌加入生玉竹、干芦根养阴润燥、除烦止渴；铁皮石斛滋阴清热、润肺益肾；青蒿、荷叶、淡竹叶清热除蒸、清实热、退虚热；若有外感热邪者，加入大青叶、银花、连翘等清热解表解毒。

4.3 湿浊内蕴证 以三仁汤合四君子汤为基础方，药用杏仁、豆蔻、薏苡仁清热利湿、宣畅气机；党参、白术、茯苓益气健脾、扶正祛邪；湿浊凝滞导致气滞血瘀者，加入郁金—八月札药对，疏肝理气、活血止痛。

4.4 肝肾阴亏证 主要以六味地黄丸为基础方进行加减，药用熟地黄、生地黄、山茱萸、淮山药、茯苓等补益肝肾、扶正祛邪之品，酌加入女贞子、墨旱莲滋补肝肾、养血生精；便秘者，酌加入柏子仁、火麻仁润肠通便；入睡困难，夜寐欠安者，予炒枣仁、合欢皮、夜交藤、远志等养心安神助眠。

5 验案举隅

患者吴某，男，64岁，因“大便不成形半年，加重伴血便2个月”入院。直肠距肛门5cm可触及一异常肿物，质硬，活动度一般，占肠腔2/3圈，溃疡型改变，退出指套无染血。2016年2月20日肠镜示：直肠距肛约5cm可见菜花状肿块，边界不清，易出血，超声内镜下见该部位全层肠壁层次消失，代之以实性低回声，乙状结肠距肛20cm多发增生息肉。入院后完善各项检查，明确诊断为直肠癌，腺癌，cT4aN0M0ⅡB期，于2016年3月9日在全麻下行经腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）+末端回肠造口术。术后病理诊断提示：直肠腺癌，中分化，浸润至纤维膜外脂肪组织中；另于肠腔内见增生性息肉及腺瘤性息肉十数枚；捡取之上切缘及送检之“下切缘”均未见癌累犯；肠周淋巴结（0/17）未见癌转移；另于肠壁及肠周淋巴组织中见钙化虫卵。考虑行Xelox方案化疗（奥沙利铂+卡培他滨）3周期。化疗第一周期结束患者自述乏力，恶心、呕吐等消化道反应严重，于2016年4月16日就诊。主诉时有呕吐，难以进食10余天。患者自化疗以来消化道反应显著，频频呕吐，难以进食，自觉口干口苦，大便干燥，偶有便秘，舌质偏红，苔薄黄，脉弦细数。辨证当属肝火犯胃，热结阴亏，治则疏肝和胃，滋阴清热。拟方：太子参15g，麦冬12g，五味子3g，白芍、生玉竹各 12g，干芦根 15g，鲜铁皮 12g，藤梨根30g，水杨梅根、虎杖根各15g，荷叶、淡竹叶各6g，陈皮、制半夏、神曲各9g，上药7剂，水煎服，每日服2次。上方连同Xelox方案第二周期同用，1个月后患者复诊，自述化疗期间恶心呕吐等消化道症状较前明显减轻，能够耐受化疗，夜寐欠佳，仍有口干口苦症状，胃纳尚可，二便调，舌质红，苔黄偏糙，脉弦。郭老师辨证后认为患者化疗伤阴，且营养状况欠佳，辨证为气阴两虚，治则补气养阴。予上方去淡竹叶、荷叶、陈皮、半夏，加白芍15g，合欢皮、酸枣仁各10g，远志筒12g。患者服用后睡眠改善，坚持中药化疗同步进行。6个周期化疗结束后患者自述无乏力、呕吐等不良反应，复查血常规、肝肾功能均无殊。

6 结语

郭老师认为，在肿瘤的治疗过程中，中医与西医应当各施所长，相互配合，相辅相成。在围手术期及辅助治疗期，中医药治疗作为配角应紧紧围绕西医治疗展开，重点在平衡患者因现代治疗手段导致的阴阳失调，改善患者体质，达到增敏、减毒的作用。随访期，中医药应当从配角转化为治疗的主角，最大限度地发挥作用，起到巩固、防复的作用；姑息期西医治疗手段有限，中医药在此阶段应当与西医手段积极配合，不分主次，以延长患者生命、提高患者生存质量为主要目的。

［1］荆占军.大肠癌术后中西医结合治疗临床研究［D］.浙江中医药大学，2008：6-10.

［2］唐琪琳，杨帆，王学岭.大肠癌的中医病因病机及治疗研究概况［J］.长春中医药大学学报，2016，32（1）：216-219.

［3］郭勇.中医肿瘤的“四阶段”概念探讨［J］.中华中医药学刊，2009，27（2）：247-248.

［4］孙建红，郭勇.三种常用化疗药致正常大鼠脾虚证候的观察［J］.浙江中医杂志，2006，41（6）：350-351.

［5］阮善明，沈敏鹤，郑丽萍，等.解毒三根汤对结肠癌相关成纤维细胞VEGF、IL-6的影响及对Caspase信号通路的探讨［J］.中华中医药杂志，2014，29（12）：3936-3939.