沈一平治疗慢性免疫性血小板减少症临床经验

单灵芝李 嫦李 冰沈一平

免疫性血小板减少症（immune thrombocytope- nia，ITP）是一组体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和生成受抑的临床综合征，有急性和慢性两类。慢性ITP（chronic immune thrombocytopenia，CITP）指血小板减少持续超过12个月，多见于成年人，临床上治疗难度较大，治疗效果不理想。沈一平是浙江省名中医，学验俱丰，通过20多年的临床观察和经验总结，认为CITP的病因病机责之风热毒侵袭，入血伤络。笔者现将其治疗经验整理如下。

1 风邪与CITP的关系

“风者，百病之始也。”“风者，百病之长也。”“八风发邪，以为经风，触五脏，邪气发病。”（《黄帝内经》）由此沈老师认为风邪是CITP起病的先导，其他邪气往往依附于风邪而侵袭人体[1]。沈老师认为，中医所讲的风邪，不单指伤风，还包括西医一些病毒、病菌的侵入感染；询问CITP患者病史，起病前往往有上呼吸道感染症状，表现为恶寒发热、头痛身痛、鼻塞流涕、咳嗽痰白、无汗、苔白口不渴、脉浮紧或身热不恶寒、有汗不畅、咽喉红肿、口干渴、咳嗽咳痰黄、舌偏红、脉浮数等。

沈老师认为风邪与CITP关系可从以下三方面展开论述：从发病季节看，该病多发于春季，风为春令主气。《黄帝内经·素问》曰：“春气者病在头，春善病鼽衄。”从临床症状来看，多表现为皮肤、黏膜广泛的青紫斑点，重者为瘀斑，伴鼻衄、齿衄等，归属体表及肺经，与风为阳邪，其性轻扬，升散开泄，有向上向外之势，易伤人体的上部及肌肤极为相符。正如《素问》云：“伤于风者，上先受之。”《丹溪心法》云：“风之伤人，在肺脏为多。”因肺为华盖，主一身之表，外合皮毛。风邪致病，首先犯表。从病情演变程度看，CITP患者可由散在的大小不一的紫斑迅速发展成片，鼻、齿出血不止，重者脑出血而危及生命。这种变化多端、部位不定、错综复杂的变化与风性善行而数变的特性一致。

2 风邪致CITP病机

沈老师临床观察发现，CITP患者感受风邪发病后，病情迁延不愈，风邪转化为热毒之邪，入血伤络，日久损及人之正气。如《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚……故邪之所在，皆为不足。”陈实功《外科正宗》说：“葡萄疫……感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，……久则虚人，斑渐方退。”综上所述，沈老师提出了“伏风”假说，认为CITP患者皆属于本虚标实证候，多由内伤正虚，风邪与燥、热等邪气合而乘虚侵袭，或余邪未清，蕴伏于肌肤、经络、血脉的风邪，日久郁而化火。正如刘完素《素问玄机原病式》“六气皆从火化论”所言：“风木可以同化兼化。”风可以同化为火，且“风火皆属阳，多为兼化”。化火后易耗气动血；化燥伤阴，而成气阴两虚。内外风火相合，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤。且风邪易深传脏腑，入里化燥，耗伤精血、阴液，致使病情反复，缠绵难愈；临床上CITP的紫癜时轻时重、或隐或现，病症经久不愈，也正是其伏风伏作不定、稽留难除的表现。风邪化为热毒侵袭，入血伤络损及正气是CITP的主要病机[2]，故祛除风热毒之邪，则其病将愈。

3 临床辨治-祛风清热解毒止血[3]

沈老师治疗CITP强调以祛风清热解毒止血为治疗大法，拟定协定基本方。该方以荆芥、防风为君药，疏散风邪外邪从表而解，避免与他邪同化为热邪入血，二药合用还具有发散郁火、升阳解毒的功效；且荆芥、防风同为风药，能行血中气滞，防止瘀点瘀斑的进一步形成。《本草纲目》曰：“荆芥沫服，能治吐血；烧服，治口鼻出血。”药理学证明，荆芥有明显的抗补体作用，炒炭有止血作用[4]；防风水提液能明显提高机体非特异性免疫功能，也具有止血作用[5]。方中金银花凉散风热，清热解毒为臣药，一方面加强荆芥、防风疏散风邪的作用，一方面通过清热毒凉血而达到止血的目的。《本草备要》：“清热解毒，补虚，疗风养血止渴。”[6]方中茜草、生地榆、仙鹤草、小蓟凉血止血，CITP患者病久，脾气虚弱，统摄无权，血溢脉外，米仁、山药、白术为佐药健脾益气止血。生地、熟地、山茱萸、麦冬、女贞子、墨旱莲、枸杞子为佐药滋阴降火止血，无花果、蒲公英、甘草调和诸药，是沈老师的护胃经验组合在此基本方上的辨证加减。

4 病案举例

病例1 患者王某，男，48岁，因“发现血小板减少10余年，发热3天”于2017年1月2日拟“血小板减少症”收住入院。患者10年前体检时血常规示血小板55×109/L，行骨髓及组织病理学检查，诊断为免疫性血小板减少症（ITP），当时无特殊不适，未予重视诊治，其后10余年多次复查示血小板波动在50～60×109/L，自觉无明显不适。3天前患者出现恶寒发热，最高达38.5℃，伴全身皮肤散在瘀点瘀斑，头晕乏力，面色少华，鼻塞头痛，咳嗽，咳痰少色黄，至当地医院就诊，查血常规示：血小板24×109/L。患者为求进一步治疗，门诊收住入院。入院后予开林抗感染等对症治疗，体温未明显下降。3天后复查血常规示：血小板25×109/L，查体：全身仍有新发瘀点瘀斑，面色苍白，无华；患者诉感乏力明显，懒言，食后腹胀，纳差，夜寐欠安，大便稀溏，小便无殊，舌淡胖紫暗，苔薄白，脉浮细无力。沈老师辨证为风热毒侵袭，入血伤络，日久伤及脾气，建议在祛风清热解毒止血的基础上，佐以健脾益气祛湿。拟方：荆芥、防风各5g，板蓝根 12g，金银花 20g，茜草、生地榆、仙鹤草、小蓟、党参各12g，米仁、山药各 25g，白术 20g，无花果 15g，蒲公英 10g，夜交藤 30g，酸枣仁 15g，苍术5g，石菖蒲9g，陈皮、甘草各6g。停用西药。服药7剂后，查血常规示：血小板40×109/L。体温逐渐降至正常，神疲乏力、夜寐欠安、大便稀溏症状好转，但纳呆，食欲不振。在原方基础上加减，加强护胃，助消化。拟方：荆芥、防风各3g，金银花15g，茜草、生地榆、仙鹤草、小蓟、党参各12g，米仁、山药各25g，白术20g，夜交藤30g，酸枣仁15g，陈皮6g，无花果15g，蒲公英 10g，香茶菜、麦芽、谷芽各 15g，甘草 6g。服药7贴，查血常规示：患者血小板70×109/L。诸症均好转，四肢皮肤瘀点瘀斑全消退，纳谷渐增，出院后，门诊原方加减配药，服药至今，诸症皆消，复查血小板恢复正常。

按：患者确诊ITP10余年，久病内伤正虚，外感风邪，转化为热毒之邪，乘虚侵袭，入血伤络，日久伤及脾气，故起病前有恶寒发热等表证，转化为热毒伤血络，表现为皮肤散在瘀点瘀斑，伤及脾气后，证见头晕乏力、面色少华。舌淡胖紫暗，苔薄白，脉浮细无力。证属风热毒侵袭，入血伤络，伤及脾气。治以祛风清热解毒止血，佐以健脾。方中荆芥、防风辛散透达、疏风散邪为君，板蓝根、金银花清热毒凉血止血为臣，佐以茜草、生地榆等止血，患者腹胀、大便稀溏，佐以党参、米仁、苍术等健脾祛湿，患者夜寐欠安，加以夜交藤、酸枣仁安神，再以无花果、蒲公英护胃，甘草调和诸药。复诊时患者上诉症状好转，但感纳呆，食欲不振。在原方基础上加麦芽、谷芽振奋胃气，助消化。

病例2 患者杨某，女，26岁。因“反复皮肤瘀点瘀斑1年余”，于2017年1月16日来我院门诊就治。患者1年余前无明显诱因出现全身皮肤瘀点瘀斑，就诊于当地医院，查血常规示：血小板3×109/L，后行骨髓常规等检查，诊断免疫性血小板减少症。期间反复感冒，瘀点瘀斑时有新发，予丙种球蛋白、激素等治疗，血小板可上升至 60～70×109/L，但 3～4 天后又下降至10×109/L以下，改为强的松长期口服治疗，效果不明显，且患者出现口腔溃疡、上腹部隐痛的症状。遂转求中医治疗。症见：神清，精神软，乏力，全身可见鲜红色斑点斑块，满月脸，两颧潮红，烦热，有汗，咽喉红肿疼痛，口渴喜饮冷水，手足心热，便秘，舌干红，少苔，脉浮细数。沈老师诊断为紫癜，证属风热毒侵袭，入血伤络，日久阴虚。治以祛风清热解毒，滋阴降火止血。拟方：荆芥、防风各3g，金银花20g，茜草 12g，生地榆 10g，仙鹤草 15g，小蓟 10g，山药 30g，知母 12g，鳖甲 7g，熟地 15g，麦冬、女贞子、墨旱莲各12g，枸杞子10g，无花果15g，蒲公英10g，甘草6g。沈老师指出，激素类药物按中医的辨证，属纯阳燥烈之品，入里会化热，作用于阴虚血热型患者会加剧体内的热象，使阴阳失和。逐渐停激素，同时服用上诉方药14余剂，患者全身新出瘀点瘀斑较前明显减少，自觉精神、烦热症状较前好转，复查血常规，血小板达30×109/L，在原方基础上加减，加强养阴填精力度，并适当佐以陈皮理气。拟方：荆芥、防风各3g，金银花 15g，茜草 12g，生地榆 10g，仙鹤草 15g，小蓟 10g，知母 8g，鳖甲 7g，生地 9g，熟地 15g，山茱萸12g，麦冬 15g，女贞子 20g，墨旱莲 12g，枸杞子、无花果各15g，蒲公英10g，陈皮、甘草各6g。加减服药1月余，血小板计数明显上升至50×109/L，效不更方，加减治疗1年余，上述不适症皆消，感冒亦少发，血小板稳定在80～90×109/L，至今仍在间断加减服用上述中药维持治疗。

此案属于风热毒侵袭，入血伤络发病后，加上长期使用纯阳燥烈之品，日久耗伤精血、阴液，故出现鲜红色斑点斑块，两颧潮红，烦热，有汗，咽喉红肿疼痛，口渴喜饮冷水，手足心热，便秘，舌干红，少苔，脉浮细数。证属风热毒侵袭，入血伤络，日久阴虚。治以祛风清热解毒，滋阴降火止血。在协定基础方上加知母、鳖甲、熟地、麦冬、女贞子、墨旱莲、枸杞子滋阴降火。复诊上诉症状好转，原方基础上，加强养阴填精力度，佐以陈皮理气，全方滋而不腻。

［1］曾英坚，陈志雄.从风邪论治慢性特发性血小板减少性紫癜的理论探讨［J］.江西中医药，2009，40（7）：6-7.

［2］王忠武，于天启，扬宏光.祛风凉血法治疗特发性血小板减少性紫癜的理论基础［J］.广州中医药大学学报，2004，21（2）：91-93.

［3］田胜利，姚乃中.姚乃中运用温肾填精、凉血活血莹治疗特发性血小板减小性紫癜经验［J］.上海中医药杂志，2007，41（6）：12-13.

［4］李军晖，曾南，沈映君.荆芥的药理作用［J］.四川生理科学杂志，2004，26（3）：133-136.

［5］沈映君.中药药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2011.

［6］黄辉.《本草备要》医论药话评析［J］.中医杂志，2010，51（6）：570-571.