车祸致大面积感染性溃疡1例

田 影，张朝晖，马 静，李品川，徐 强

1 临床资料

患者男性，45岁。因“车祸致双臀部及髋部破溃1个月，腹部切口裂开10 d”入院。患者于入院前1个月因车祸外伤就诊于外院，因“失血性休克、左侧骶骨翼骨折、左侧耻骨支骨折、双侧坐骨支骨折、腰椎L1～L5左侧横突骨折、多发肋骨骨折、尿道断裂、创伤性湿肺”收入ICU，予积极补血、扩容、抗休克等治疗，同时行膀胱穿刺造瘘术。检查发现直肠损伤，直肠粘膜破裂达1/2周，遂行开腹探查、乙状结肠单腔造口术。术后因骨盆骨折大量出血、臀部及髋部间断抽出陈旧性出血，体温持续升高，双侧髋部出现破溃，考虑血肿感染，再次行清创、引流术，双侧臀部及髋部均予以切开引流、部分坏死皮肤切除。术后予以每日伤口换药清创，体温逐渐平稳。后出现腹壁切口脂肪液化，切口裂开，予生肌膏换药。疗效欠佳，转入我院。患者进食正常，造瘘口排尿排便通畅。查体：T 38.6 ℃，P 119 次/min，R 21 次 /min，BP 140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，贫血貌，眼睑苍白。胸部胸带外固定，双下肺呼吸音低，未及明显干湿啰音。心音可，律齐，HR 119 次/min。双下肢不肿。腹平坦，腹部正中见手术瘢痕。手术切口下方见伤口裂开，约8 cm×2 cm大小，深约1 cm，肉芽欠鲜活。下腹正中见膀胱造瘘口，左腹部见结肠造口，通畅。双侧臀部及髋部伤口敷料呈黄绿色，左臀部及髋部见3个创面，较大者约8 cm×5 cm大小，表面皮肤坏死，触及一潜腔，深约12 cm。另2个约3 cm×2 cm大小，均可触及潜腔，深约10 cm，分泌物较多，气味臭秽。右臀部及髋部见一约40 cm×20 cm大小创面，皮缘不整，触及多个潜腔，较大的深约10 cm，分泌物少许，肉芽新鲜。触诊肝脾不大，创周可及压痛。肠鸣音约5 次/min。舌红，少苔；脉滑数。ECG示窦性心动过速，怀疑轻微ST-T段异常，逆时针旋转。外院腹盆CT：双侧胸腔积液；左下肺钙化灶；脂肪肝，肝左叶钙化灶，考虑副脾；乙状结肠造口术后改变，腹腔内部分肠管积气、扩张；腹腔及盆腔内脂肪间隙密度增高，双侧腹膜及肾周筋膜略增厚；膀胱引流术后改变，尿道及直肠周围结构欠清晰；双侧多发肋骨骨折，L2～L5左侧横突、双侧坐骨支、双侧耻骨、骶骨左上部骨折；左侧腰大肌、左侧耻骨、坐骨周围肌肉增粗、模糊，考虑外伤后改变；双侧腰部、双侧臀部、双侧股部外侧皮下软组织增厚、密度增高并多发局限性气体及液体密度影，结合临床，考虑炎性病变可能性大。入院诊断：多发性溃疡；腹部术后伤口感染；多发性骨折；双侧胸腔积液；膀胱造瘘术后；乙状结肠造口术后；贫血；低蛋白血症；脂肪肝。予以全身治疗，血必净注射液、头孢唑肟钠注射液抗感染；血栓通注射液改善循环；平喘，化痰，膀胱灌洗。创面清创，化腐生肌法处理创面，负压闭式引流以给邪出路，生肌象皮膏偎脓长肉，点状植皮。中药治以益气养阴，托疮生肌，方以八珍汤加清营汤加减：川芎15 g，白芍15 g，甘草15 g，党参20 g，茯苓12 g，白术15 g，生地黄15 g，熟地黄12 g，金银花10 g，连翘10 g，玄参20 g，麦冬10 g，丹参10 g，黄连5 g，水牛角粉3 g（冲服）、天花粉20 g，穿山甲3 g，（先煎）黄芪60 g，当归20 g。水煎服，1 剂/d。1周后诉食欲不振，加用焦三仙各10 g。伤口分泌物培养为醋酸钙鲍曼复合不动杆菌；痰培养示铜绿假单胞菌；尿培养为大肠埃希菌；微生物动态真菌监测（－）。据药敏结果更换抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦。白细胞计数 6.74×109/L，中性粒细胞比率 57.24%，红细胞 3.11×1012/L，血红蛋白 94 g/L；C-反应蛋白 80 mg/L；纤维蛋白原 4.39 g/L；尿常规：BLD（++）、WBC（±）；肝功能：ALT 46 U/L，TP 60.4 g/L，ALB 30.3 g/L，DBIL 10.6 μmol/L，GGT 99 U/L，ALP 137 U/L，AST 44 U/L，TG 1.89 mmol/L，HDL-C 0.74 mmol/L；肾功无异常；电解质：血Na+132.5 mmol/L；Cl-94.5 mmol/L。住院时间123 d，伤口近愈合，左臀部未愈合伤口约1.5 cm×1 cm大小，无分泌物，肉芽组织新鲜。出院自行换药。出院后1周，创面完全愈合。

2 讨论

车祸致下肢及髂腰部大面积皮肤缺损坏死及合并感染的治疗，一直是临床棘手问题。由于该部位的创伤大多为较严重的车祸或者挤压伤，通常合并有骨折及重要脏器损伤等，在抢救生命完成后，及时对创面进行处理，可有效防止并发症[1]。创面床准备的概念最早由Falanga[2]提出，并描述了伤口的TIME概念。笔者在创面床准备理论指导下，结合中医外科特色，将现代理论与传统中医药技术结合，外治以化腐生肌法处理创面，蚕食清创至创面基底部肉芽新鲜，生肌象皮纱条联合负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）刺激肉芽组织生长，生肌爬皮。待肌平皮长期，采用点状植皮结合VSD以缩短创面愈合时间，获得了满意的疗效。

2.1 组织处理（T） 创面处理步骤：(1)清洗伤口。其目的是减少伤口内的细菌量及毒素吸收，清除伤口腐败组织，使伤口保持清洁，为伤口愈合提供清洁环境。伤口清洁液最佳选择为生理盐水，是目前国内外的共识。生理盐水是最接近人体pH值、无毒、无刺激的液体，且经济有效。酒精、碘伏、苯扎氯铵等消毒液，除了对细菌有杀灭作用外，对正常的机体组织也有损伤。实践证明，生理盐水清洗伤口安全有效[3]，而且可以避免消毒液对创面刺激引起的疼痛。(2)清创。清创是将坏死的组织清除出创面，保持伤口洁净，血供充足，肉芽新鲜，为伤口愈合营造出一个良好的环境。如创基坏死组织较多，以坏死肌腱、筋膜为主，呈黄色“腐肉”，伴炎性渗出，创基组织明显水肿，创周皮缘坏死，可及较深皮下潜腔，行手术清创。利器清创由于能加速创口愈合并降低并发症，被认为是清创的金标准[4]。需遵循清创勿尽的原则，务必待“护场”[5]形成方可，“飘浮”剪除软化的坏死组织。与正常组织交界部分，换药时可采用“蚕食法”逐渐清除。清除晦暗或高突肉芽组织，露出新鲜肉芽组织。皮下潜腔无需全部敞开，利于引流通畅即可，刮匙清除腔内坏死组织。术后给予适当加压或VSD，可使潜腔尽快闭合。清创后可取创面分泌物行细菌培养，以指导术后进一步抗菌治疗。

2.2 炎症和感染的控制（I） VSD是创面治疗领域中的一个里程碑。由于有高效引流、消灭死腔，有效缩短病程,减轻病人痛苦,有效避免交叉感染等优点，近年来，在严重软组织缺损、急慢性创面的治疗或促进移植皮肤的成活的治疗中得到广泛应用[6]。笔者所在科室在 VSD 原理的基础上，使用医用海绵作为敷料、透明防水敷贴为全封闭材料，简易低压吸引器为引流装置，将引流管与负压装置连接[7]。改良后大大降低了费用，同时透明防水敷贴能保持与皮肤同步呼吸，具有低致敏性，从而减少过敏的发生。负压闭式引流能主动将创面含致病菌的分泌物快速持续吸引出来，减少创面细菌数量，抑制细菌生长繁殖，阻止感染扩散和毒素吸收。同时还能改善局部循环，加速组织消肿，在维持创面清洁的同时，可能刺激胰岛素样生长因子的自主分泌促进肉芽组织生长，加快创面的愈合。改良负压封闭引流联合中药化腐生肌法，在保证充分引流的同时，还能够促进创面腐物脱去，新肉生长，疗效远优于单纯伤口换药治疗。

2.3 湿度平衡（M） “偎脓长肉”法是中医学在创面愈合的过程中，通过中药膏（散）外用，经皮肤和创面对药物的吸收，促进局部的代谢，使创面内部富含伤口修复的营养物质的液体增多，从而达到促进创面修复的目的。在此过程中，存在着药疮交互作用[8]。现代湿性愈合疗法与中医“偎脓长肉”法异曲同工。当创面为黄色腐肉小于25%的红色肉芽伤口或100%红色肉芽伤口时，笔者将生肌象皮膏（批号Z20070652, 天津中医药大学第二附属医院院内制剂）均匀涂于脱脂棉上，外敷于创面，敷盖范围超出创缘约1 cm。本品为油性制剂，渗透性强，容易被组织吸收，外敷可持续性覆盖创面，通过渗透作用发挥药效。可持续保持创面湿润，保护肉芽颗粒，减少创面愈合过程中的继发性损伤，有利于肉芽组织的生长和创面再生修复。间断使用改良VSD，创面处理后，先外敷生肌纱条，然后再贴医用海绵敷料。这样既能吸引出创面质稀分泌物，联合生肌纱条又能避免“偎脓长肉”偎出之脓全被引流出，保持创面湿润[9]。

2.4 创缘上皮化（E） 当肉芽平整后，采取点状植皮术，术后创面敷盖生肌纱条，其上再行VSD。VSD 联合植皮治疗体表大面积皮肤缺损优势在于，植皮区域的受力均匀，压力较强且持续，有效避免了皮下积血、积液导致皮片的悬浮及漂移的发生。同时还可以不间断的将皮下渗液排出体外，从而为植皮片的肉芽生长提供创造了良好的条件。因为 VSD 材料可随着植皮区域形状的变化而变化，促使皮片更紧密的覆盖在创面上，提高了皮片成活率，减轻患者痛苦[10]。生肌象皮膏依靠麻油、蜂蜡等营造适合肉芽及上皮组织生长的生理湿润环境，促使组织细胞再生，即原位再生出功能和结构都接近正常的皮肤，这样愈合的皮肤有厚实的真皮和皮下组织，不会瘢痕挛缩。