腰椎内固定术后脑脊液漏的中西医结合防护

鲁 青，马红梅

脑脊液漏是脊柱内固定术后的一个常见并发症，发生率在2.31%～9.37%[1]。腰椎术后若出现脑脊液漏，会导致长期的腰腿痛、伤口感染、头晕头痛等。目前一般处理措施包括采用加压包扎、局部引流管口缝合及预防感染、补液等方法及必要的护理干预，防止伤口及椎管内的感染、皮下水肿、低颅压性头痛头晕等并发症[2]。天津市人民医院2015年10月—2016年10月共实施退变性腰椎手术278例，发生脑脊液漏10例，发生率3.96%。经过抗感染、补液及护理处理等治疗，都获得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共278例，男154例，女124例；平均年龄（56±6.1）岁。其中腰椎间盘突出症112例，腰椎滑脱症53例，腰椎管狭窄症85例，脊柱（腰椎）侧弯矫形28例。术前都出现不同程度的腰痛，或并发下肢放射样疼痛。其中156例出现间歇性跛行，13例出现马尾综合征，表现为大小便不能很好控制等。均接受腰椎椎弓根螺钉内固定手术，术后随访未发现螺钉断裂或松动，植骨融合良好。

1.2 防护措施 (1)伤口引流液增多。腰椎术后引流液约300～400 mL，血性液体。脑脊液漏时患者24 h引流量可达到600～800 mL左右，呈淡粉色，可能由于脑脊液漏出较多而表现出不同程度的头晕、头痛。术后加大静脉补液量，尤其是补充晶体液，患者的头晕、头痛症状得到不同程度的缓解，甚至会消失。(2)伤口渗液。在引流量较多时，拔出引流管后最好予以缝合封闭引流管口。敷料加压包扎后，引流管周围会出现不同程度的渗液，呈淡黄色或淡粉色。发现伤口有不同程度的渗液时，及时更换干净干燥的敷料。(3) 伤口周围软组织肿胀隆起。换药过程中发现伤口周围皮肤软组织可见不同程度的隆起，按压皮下可触及波动感，但伤口尚干燥，经缝合后无明显渗出。皮下软组织以下脑脊液聚集会出现如上表现，需要局部加压包扎。（4）发现脑脊液漏者，均常规给予抗生素预防感染，抗生素使用时间均在1周左右。术后5～7 d下地活动，均常规佩戴腰围。给予优质护理管理，包括常规护理巡视保持头低脚高位，发现脑脊液漏患者均予以心理护理，使患者保持情绪稳定，消除患者恐惧心理。饮食护理嘱患者多进水饮食，保持体液平衡。

1.3 观察指标 术后常规观察患者的生命体征，伤口引流管的位置、引流量的多少，颜色、性状的改变，伤口周围皮肤的情况，伤口敷料干燥与否，肢体的活动情况。对于脑脊液漏的患者尤其注意体位、引流量的变化、抗生素的使用、封闭引流管的时间、拔出引流管的时间，患者每日肢体的活动情况，情绪的变化，饮食进水情况，电解质紊乱与否，补液量的变化，对于腰椎内固定术后腰腿痛未完全缓解患者辅助电针治疗后患者的腰腿痛缓解程度用VAS评分进行评价等。

1.4 统计学分析 所有数据均使用SPSS19.0统计软件包处理，计量资料采用表示, 组间的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

10例脑脊液漏患者，平均引流（4.8±1.4） d。未发现伤口感染、椎管内感染、电解质紊乱等并发症。腰椎术后腰腿痛缓解不明显者给予电针辅助康复后，电针治疗前 VAS评分为（5.8±1.1）分，治疗后VAS评分（2.5±0.7）分，治疗后明显降低，差异有统计学意义。

3 讨论

脊柱后路内固定融合术后，脑脊液渗漏是很常见的并发症。术中操作时必须仔细分离，防止硬膜囊医源性的破裂。术后如果出现脑脊液漏，一般采用加压包扎，局部引流管口缝合及预防感染、补液及护理等处理方法，其中高质量的术后护理管理对于脑脊液漏患者的康复极其重要。由于硬膜囊或神经根与周围软组织如后纵韧带等存在不同程度的粘连，术中若分离时不慎，可能出现硬膜囊破裂，术后脑脊液漏就很容易发生[3-4]。脑脊液漏若较严重，可以出现严重的电解质紊乱，治疗不当会出现伤口感染或颅内感染，进而危及生命[5]。因而，充分认识到脑脊液漏的严重性，并进行有效的治疗，是术后治疗非常重要的一面。

通过对本组病例的诊疗及护理，我们发现以下防护措施的重要性：（1）体位。对于脊柱手术后的患者，必须及时视察引流液情况。若发现异常，询问术中是否有硬膜囊的破裂，做好预防措施。 一旦发现出现脑脊液漏，应将患者采用头低脚高位，促进脑脊液向头端回流，减少脑脊液的机械性渗出[6]。但此种体位有患者会出现不适，一般可间断性的变换体位，俯卧及侧卧交替进行[7]。脑脊液漏患者应确保不要保持在立位或者半卧位。（2）伤口的护理。对于脑脊液漏的患者，每日均应该观察伤口周围的情况。若早期出现不同程度的淡粉色液体，或是引流后期出现淡黄色的液体，则为脑脊液漏。（3）预防感染。对于脑脊液漏患者，应重点观察伤口周围敷料是否干燥。如果敷料湿透，则需要及时更换干净干燥的敷料。给予抗生素预防感染，或其他可以减少局部软组织肿胀的药物如甘露醇、激素等[8]。维持体内环境的正平衡，提高机体的免疫力[9]。（4）引流护理。注意巡视引流管的通畅程度，负压引流器每日更换，引流装置略高于伤口水平10 cm，以减少脑脊液的漏出。严格无菌操作，每日均需更换无菌引流袋，防止逆行性外源性感染[10]。若确诊为脑脊液漏，一般都保持零负压引流1～2日。若患者无特殊不适如下肢疼痛麻木活动障碍等，尽早拔除引流管，加压包扎[11]。本组5例加压包扎不满意，无菌条件下给予引流管口间断性加密缝合。并使用2 kg左右的砂袋加压伤口[12]。若闭合引流管口后出现局部伤口的波动状疼痛，则间断性抽吸脑脊液，每次根据情况抽吸80～100 mL。若确定皮下的积液不多，则可以等待其正常吸收。脑脊液漏患者由于每日丢失一定的脑脊液量，可能会出现电解质紊乱，则根据检验结果及时予以补充，并鼓励患者健康饮食、多饮水以补充丢失量[13]。（5）心理护理。一旦出现脑脊液漏，患者一般会出现紧张的情绪，认为引流液持续增多，会出现伤口感染，愈合延迟等风险，影响手术和治疗的效果[14-15]。本组10例均出现了一定的紧张情绪。应该更加主动与患者及家属进行沟通，通过通俗的语言解释脑脊液漏的成因、预后及转归，告知少量的脑脊液漏对身体并无影响。护理工作首要是消除患者的紧张情绪，以免情绪激动加重患者咳嗽咳痰等不适，告知保持可以正确的咳嗽咳痰姿势，咳痰之前深呼吸几次，张口位将痰液咳至咽部，再将痰液顺利吐出[16]。（6）生活饮食方面护理。脑脊液漏患者需要保证充足的补液量，进高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物。口服一些能够软化大便的中药，确保大小便通畅，另外可以降低腹部的压力[17]。同时，保证每天的饮水量，大概1500～2000 mL/d，以保证足够的液体，减少因脑脊液丢失而导致的低压性头晕头痛[18]。（7）神经脊髓功能的观察。麻醉清醒后，严密观察患者的肢体活动情况，尤其是注意有无肢体的活动障碍、麻木不适、大小便功能等，有些患者会出现肢体的酸胀不适。应及时给予心理疏导，耐心解释病情，遵医嘱用药，把患者调整到最合适的体位[19-20]。（8）中医电针辅助康复。腰椎内固定术后并发脑脊液漏，由于引流时间延长，并发感染、发热以及头痛头晕等不适，可能会影响患者术后的情绪以及治疗信心。中医电针辅助康复能加速神经功能的恢复。研究结果显示，其疗效优于单纯使用药物治疗者[21]。（9）出院后指导。嘱咐患者近期主要以休息为主，1月后可适当加大活动量，但要保证劳逸结合。2～3个月后复查。一般3个月后可逐渐恢复正常活动，但主要以日常生活为主，避免体力劳动和剧烈的健身运动等[22]。

对于腰椎内固定术后症状缓解不理想者，电针康复治疗对于腰腿痛的缓解疗效确切，能够优化手术效果。电针能规律的发放脉冲刺激，使软组织松解，减轻神经根的压迫。另外对于术后腰痛的患者，电针刺激能促进局部组织的血液循环，加速炎症细胞的吸收，改善神经功能，还能减轻神经水肿和促进中枢性镇痛物质的释放，缓解疼痛[23]。

腰椎内固定融合术后脑脊液漏是一种常见的并发症，需要仔细观察引流量的变化，根据引流液颜色的变化性状，适时拔除引流管。并保持正确的体位，适当补液、预防术后感染，伤口加压包扎并加强营养支持，多饮水，健康饮食，心理疏导缓解患者紧张情绪。从临床、饮食、身心等各个方面加强护理，促进患者早日痊愈。