超声造影引导乳腺结核穿刺活检的应用价值

于天琢 杨高怡 张 莹 于秀蕾 张文智

作者单位：杭州市红十字会医院超声科（杭州 310003）

乳腺结核（tuberculosis of breast）多见于育龄女性，其临床表现及影像学表现与乳腺癌等疾病易混淆，常需穿刺活检进一步鉴别[1-2]。因此，提高穿刺准确率以及病理确诊率显得尤为重要。本文通过对比超声引导及超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）引导的乳腺结核病灶穿刺活检的取材标本及病理诊断率情况，探讨超声造影在乳腺结核穿刺活检术中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年7月—2017年7月经病理确诊为乳腺结核的26例患者，均为女性，年龄20～62岁，平均（36.1±7.6）岁，无自觉症状或触及乳房肿块就诊，少数有轻微疼痛感。15例有结核病史，4例合并肺结核，2例合并淋巴结结核，1例合并全身多脏器结核。其中2014年1月之前的患者11例为非造影组，行超声引导下穿刺活检；2014年1月之后的患者15例为造影组，均在超声造影后行穿刺活检。

1.2 检查方法 采用PhilipsiU22彩色超声诊断仪，探头频率5～12MHz，受检者取仰卧位或侧卧位充分暴露乳房，观察乳腺内病灶大小、形态、回声等。均签署穿刺活检知情同意书，造影组需加签超声造影知情同意书。非造影组在常规超声引导下穿刺活检，将活检针凹槽内的组织置于甲醛液中固定。造影组行CEUS，采用低机械指数脉冲反向谐波成像技术，造影剂声诺维（SonoVue）经肘部浅静脉团注2.4mL，观察病灶增强区域的分布，连续记录3min并存储，后选择增强区进行穿刺活检。CEUS及穿刺活检术均由两名5年工作经验以上的医师进行。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

26例均为低回声病灶，其中7例内可见无回声区。彩色多普勒显示9例病灶边缘点状血流信号，17例未见明显血流信号。

非造影组11例穿刺针均准确刺入病变内部，穿刺针凹槽内组织条完整（Ⅰ型）3例，中断不连续但组织成分多于坏死物（Ⅱ型）例3，组织成分极少以坏死物居多（Ⅲ）4例，无组织（Ⅳ）1例。（Ⅰ型+Ⅱ型）/组内总例数=组织完整率，本组为54.5%，病理诊断率63.6%。造影组15例CEUS后12例（80%）病灶内可见无增强区，3例（20%）病灶整体不均匀增强。选择增强区域为靶目标，取得Ⅰ型标本9例，Ⅱ型标本4例，Ⅲ型标本2例，Ⅳ型标本0例。组织完整率86.7%，病理诊断率93.3%。造影组穿刺取得活检组织完整率和病理检查明确诊断率均高于非造影组（P均＜0.05）。

3 讨论

文献[3]报道，乳腺结核占乳腺手术病理的3.0%～4.5%。乳腺结核影像学表现常缺乏特异性，常需病理组织学诊断。目前获取浅表器官病变组织最广泛应用的方法是穿刺活检术，超声引导下穿刺活检可操作性强，具有较好的安全性、高效性和准确性。但由于常规超声对病灶坏死成分分辨能力有限，选择穿刺靶区相对随机，可能导致对坏死区域取材，不能获得足够满意的诊断率。本文非造影组所取标本就有4例因含有坏死成分导致组织过少未能明确诊断，可见常规超声在引导乳腺结核穿刺活检术中应用有其局限性。

乳腺结核病灶较易发生干酪样及液化坏死，其中干酪样坏死的范围在二维及彩色多普勒超声中均不能较好识别，是常规超声引导穿刺所面临的棘手问题，而CEUS可有效弥补这一不足。CEUS是近年来发展较迅速的新技术，通过静脉注射微泡造影剂，采用实时灰阶谐波成像使正常及病灶组织微循环得以显示，对疾病的诊断提供重要信息，在乳腺疾病诊断与鉴别诊断中的价值已得到广泛认同[4]。我们前期研究[5]表明，CEUS对乳腺结核病灶的病理形态可准确判断，不同病理成分具有不同造影表现，结核性肉芽肿区域为增强区域，坏死区无造影剂灌注而呈无增强。国内有学者研究[6]证实淋巴结结核CEUS后选择靶区进行穿刺活检，能更有效的获得完整标本，提高病理诊断符合率。

本研究结果显示，CEUS后选择乳腺结核病灶增强区域取材，可避开坏死成分，组织标本完整性良好，可获得更高的病理诊断率，与非造影组差异有统计学意义（P＜0.05）。本组有 1例患者，CEUS显示几乎为无增强，但其周边组织呈片状增强，我们对病灶内部及周边增强的组织均进行穿刺，结果显示病灶内部均为坏死物，而周边组织取材标本完整，病理显示为结核性肉芽肿及炎细胞浸润，这也更进一步证实了超声造影在选择穿刺靶区的应用价值。避开乳腺结核病灶内无增强的区域而选择增强区，甚至可以是病灶周边异常增强的组织，进行取材，有助于标本的完整性及病理诊断。因此，对于通常坏死成分较多的乳腺结核病灶，CEUS引导下穿刺活检具有重要意义。