全肘关节置换的临床应用

李小洋 周新社 裴立家

作者单位：233000 安徽蚌埠，蚌埠医学院第一附属医院

人工肘关节置换技术（TEA）发展初期主要用于治疗类风湿性关节炎时肘关节破坏所导致的肘关节活动障碍、关节疼痛。由于关节假体、手术入路、手术并发症较多等缺陷，在肘关节置换发展初期遇到很多难题。随着肘关节假体进一步研发、手术入路改进、术后个性化的康复锻炼，全肘关节置换的疗效得到了显著提高[1,2]。现将人工肘关节置换手术的适应证及禁忌证、假体选择、手术入路、术后并发症、术后康复及功能锻炼等方面综述如下。

1 手术适应证及禁忌证

1.1 肘关节置换的适应证类风湿性关节炎累及肘关节、各种关节病引起肘关节功能障碍、肘关节先天畸形、陈旧性复杂性骨质疏松性肱骨远端骨折、肘关节相关骨肿瘤[3～7]。夏卿等[8]报道68例类风湿性关节炎患者行肘关节置换术后Mayop评分显著提高及VAS评分明显下降。郭卫等[9]报道24例高度或低度恶性肘关节肿瘤患者在行肘关节置换（定制型绞链式假体）术后MEPS评分平均80分，肘关节平均屈伸范围73°。苗秋菊等[10]报道应用3D打印技术定制个性化假体治疗1例左肱骨远端巨大肿瘤，术后1个月手指屈伸活动正常，肘关节屈伸活动范围为 0°～130°，前臂旋前、旋后均能达到 80°。

1.2 肘关节置换的禁忌证患肢可疑有皮肤、软组织、骨骼感染；肘关节僵直伴相应肌群重度萎缩[11]；术后不能遵医嘱行肘关节康复锻炼。

2 假体的选择

肘关节假体设计的进步主要在70年代中期，从单纯的全限制铰链关节至如今的半限制性及非限制性肘关节假体。近年来，肘关节假体主要为美国Zimmer公司生产的Coonrad-Morrey半限制型全肘关节假体。陈川等[12]对11例严重肘关节创伤后选择Coonrad-Morrey关节假体，术后5个月Mayop评分83分；李展春等[13]采用同样关节假体治疗12例老年患者肱骨远端骨折骨不连，MEPS评分由术前（29±13）分上升至（85±10）分，结果为优。毛建杰等[14]采用LINK Endo-Model半限制假体对12例复杂性肱骨远端骨折行肘关节置换术，Mayop评分从术前28～45分升至68～90分，结果为优。近年来除肿瘤特殊定制假体，一般行肘关节置换假体则选择半限制型假体，主要为Coonrad-Morrey关节假体。3D打印技术定制特殊假体应用在肘关节置换中也有报道，郭卫等[9]运用定制型铰链式人工肘关节假体（长春正达医疗器械公司，中国北京）在24例肘关节肿瘤切除后行肘关节置换术，随访及存活患者中肘关节Mayop评分平均达到80分；有研究运用3D打印技术分别对1例肱骨远端巨大肿瘤、1例双侧类风湿关节肘关节活动障碍的患肢制定特殊假体后行肘关节置换，术后2例患者肘关节Mayop评分平均达到90分，结果为优，肘关节伸屈活动明显改善[10,15]。

3 手术入路

肘关节置换发展中期出现多种手术方式，各种手术方式各有其优缺点，手术方式主要区别在于手术切口、肘关节周围肌肉处理与保护、尺神经是否前置、Sharpey's纤维处理及保持深肌纤维和鹰嘴附丽点完整性。现国内外TEA手术主要运用肘后正中入路，其中主要包括3种处理肱三头肌伸肘装置方法[11]：①通过剥离肱三头肌肱骨止点自单侧或者双侧进入肘关节，或横断肱三头肌使肱三头肌鹰嘴附丽点保持完整性；②在保持组织连续性同时向内或者向外侧翻转整块肱三头肌群，可能使骨性鹰嘴附丽点完整性结构破坏；③直接劈开肱三头肌肌群，以不同的方法从尺骨近端和肱骨远端上翻开伸肘装置。虽然通过剥离肱三头肌止点自单侧或者双侧进入肘关节这一手术方式可以保持鹰嘴附点完整性，但此手术方法术中显露尺骨近端结构较为困难，从而间接地增加了手术时间和止血带使用时间，增大了在显露肘关节过程中损伤尺神经的可能性[16]。国内行TEA手术方式大多采用Bryan-Morrey肘后入路，也有学者采用劈开肱三头肌手术入路，虽然此手术方式对鹰嘴附丽点进行了骨性剥离，但此方法可简单、快速显露整个肘关节，术后给予有效固定后肱三头肌屈伸装置能基本恢复[17～19]。王克平等[20]对6例陈旧性肘关节骨折脱位的老年患者运用Bryan-Morrey肘后入路，术后肘关节活动度：屈曲 110°～130°（118.33°±8.16°），伸肘 5°～9°（5.97°±1.97°），无屈伸装置不良。李展春等[13]对12例肱骨远端骨折骨不连患者同样运用此手术方式，术后9例（75%）患者肘关节伸屈范围超过90°，无患者出现伸屈肌明显功能丧失。而曹家庆等[21]对31例老年肱骨远端骨折患者行TEA手术时运用正中劈开肱三头肌手术方式，术后26例患者末次随访屈曲 88°～142°（113.5°±12.2°），伸直 8°～28°（13.2°±4.1°）。有国外学者认为，在全肘关节置换术中给予桡骨小头切除后，术后患者肘关节功能恢复较佳[7]。

4 TEA术后并发症

TEA手术临床运用已有半个世纪，手术的并发症主要有手术伤口及深部组织感染、尺神经病变、异位骨化、假体周围骨折及假体松动、假体聚乙烯磨损、肱三头肌失能等[22]。以往全肘关节置换术后并发症较多与其本身技术、医疗条件、高龄患者密不可分，然而因手术方式的改进，肱三头肌失能的并发症已得到明显控制，新型关节假体及材料的应用，聚乙烯磨损、假体松动的可能已明显降低。如今TEA常见的并发症为尺神经病变，还未得到很好的解决，近几年大多行TEA术者，大多在术后予以尺神经前置。夏卿等[8]对68例类风湿肘关节炎患者行全肘关节置换，术中予以尺神经前置，术后仅有1例患者出现尺神经症状。但曹家庆等[21]对31例老年肱骨远端骨折患者行人工全肘关节置换，术中未将尺神经前置，有5例患者术后出现尺神经症状，持续观察后均自行缓解。近几年大部分术者选择在术中将尺神经前置来减少尺神经病变并发症的发生。作者认为尺神经病变的发生不但与术中牵拉、骨水泥发热灼烧等有关，很可能与术前患者尺神经的滋养、周围软组织是否充分有关。

5 术后康复及功能锻炼

肘关节的骨性结构复杂且通过的血管神经较多，术后早期正确的康复及功能锻炼指导，可以使患者的肢体功能更快地恢复，从而减少临床并发症，对提高临床疗效起着重要作用。现今膝关节置换技术水平及其疗效已得到广泛认可，但膝关节置换术后出现膝关节僵硬、膝关节伸屈不佳也较为常见，这与出院周转较快、术后宣教功能锻炼及社区医疗康复欠缺、患者及家属对术后康复及功能锻炼重要性认识不足有关。肘关节置换术后早期康复及功能锻炼，需要保持良好的肌肉张力及关节的稳定性，避免出现患肢肌肉萎缩和关节僵硬，避免和减少并发症的出现，术后康复及功能锻炼极为重要。术后当天即可指导患者用力握拳、分指、屈伸腕关节，3次，每次5～10min，以患者不感到疲劳、患处无疼痛为原则。拆除石膏后行肘关节无痛性功能锻炼，循序渐进，逐渐增加角度，3周后持较轻物体，3个月后恢复正常功能，但避免急于求成，避免持重物及较强的扭转暴力[23～27]。

全肘关节置换术经过半个世纪的发展，随着手术技术的成熟，假体的更新，3D打印技术的发展，定制肘关节假体的应用，手术在多种肘关节疾病中应用更加广泛[28]，手术效果已得到很多患者及医生的肯定[29，30]。部分类风湿性关节炎患者，在肘关节畸形早期行全肘关节置换效果更佳，可能是避免了肘关节病变后期关节不稳和周围软组织平衡[31]。总之在复杂的肘关节疾病时，全肘关节置换已经成为解除患者痛苦的不可缺少的方法，全肘关节置换的远期疗效也会越来越好[32]。