单中心输尿管软镜5年3016例分阶段总结

赵永立 吴凤梅 贾龙江

作者单位：450014 河南郑州，郑州大学第二附属医院泌尿外科（赵永立、贾龙江）；郑州大学第一附属医院泌尿外科（吴凤梅）

当前输尿管软镜技术迅速发展，越来越多的医疗中心已经开展输尿管软镜手术。而在输尿管软镜技术开展的不同阶段，医生的关注点、手术病例的选择、并发症的发生均存在一定的规律性，目前输尿管软镜技术在泌尿外科疾病诊断和治疗中具有重要地位。提高对输尿管软镜并发症发生的警惕性和输尿管软镜技术的安全性尤为重要，现回顾性分析我院2012年4月～2017年9月3 016例应用输尿管软镜技术患者的临床资料，报道如下。

1 临床资料

回顾性分析2012年4月～2017年9月在我院实施输尿管软镜手术患者的临床资料，共3 016例。根据开始时间的早晚分为早期阶段（2012年4月～10月），中期阶段（2012年11月～2013年10月），成熟阶段（2013年11月～2018年6月）。其中，男1 792 例，女 1 224 例；结石病例 2 802 例，非结石病例 214 例；使用输尿管软镜鞘（UAS）者 2 997 例，不使用UAS者19例；一期置入UAS并碎石者2 618例，占87.3%，二期碎石者275例手术前在外院已预置D-J管，另有二期碎石者104例（占3.4%），术中发现输尿管狭窄给予置D-J管；单纯输尿管软镜2 714例，输尿管软镜与其他术式联合302例。

2 结果

早期阶段病例共187例，主要手术为小于2cm的输尿管上段结石及肾结石（152例）占81.3%。主要并发症为尿脓毒症，共19例，发生率为10.2%，其中严重尿脓毒症4例。

中期阶段病例共567例，主要手术为结石病例，但病例复杂程度增加，处理大于2cm的上尿路结石，移植肾、孤立肾、马蹄肾、合并凝血功能障碍的结石，支架管附壁结石等。这一阶段的并发症特点为：脓毒症的发生率明显降低为2.8%（16/567），但4例患者出现侵袭性真菌感染。部分患者术后石街形成（33/567）。嵌顿性输尿管结石术后远期出现输尿管狭窄。

成熟阶段病例共2 262例。不局限结石性疾病，如孤立肾上尿路肿瘤钬激光消融，妊娠期上尿路疾病，尿流改道术后输尿管狭窄，软镜与经皮肾镜、腹腔镜等其他术式联合。这一阶段最主要的特点是充分认识到了软镜的优点和局限性，虽然病例复杂，这一阶段总体并发症发生率明显减少。其中脓毒症的发生率降至1.18%（38/2 262），输尿管石街的发生率降至 2.08%（47/2 262）。

3 讨论

输尿管软镜在上尿路疾病中的应用越来越广泛，从最初的结石性疾病到非结石性疾病，从仅有的少数三甲医院开展到县一级医疗中心应用并逐步掌握。每一个医疗中心在开展输尿管软镜手术时都会经历从简单到复杂，从不熟练到熟练的过程，总结中心不同阶段输尿管软镜的开展情况，有利于减少输尿管软镜并发症的发生，提高安全性[1]。

在最开始开展输尿管软镜时，术者最为担心的是能否顺利置入输尿管软镜鞘（UAS）[2]，因为这是输尿管软镜顺利实施的第一步，我们建议在这一过程中，首先行输尿管硬镜检查，再次检查过程中本身可以扩张输尿管，了解输尿管内有无结石、肿瘤、狭窄等，并且可以将导丝置入肾盂或者越过结石，然后沿导丝放置UAS。目前大多数中心都不主张所有患者都预置D-J管。我中心不常规预置D-J管，仅3.4%的患者无法一期置入UAS，需给予留置D-J管，择期二次手术，87.3%可以一期顺利置入UAS，完成手术，其余患者多由于其他原因给予预置D-J管，如术前存在全身症状的尿路感染，影像学考虑存在输尿管狭窄，外院转入时留置D-J管，也有部分不需要使用UAS的病例，如D-J管附壁结石形成导致的支架管滞留。我中心采用裸镜处理[3]。

输尿管软镜开始的早期阶段的特点：输尿管软镜的主要特点是学习曲线较短，尤其是一体式输尿管软镜，学习曲线更短，在开展输尿管软镜手术的早期，应当严格把握手术适应证，一方面有利于输尿管软镜的顺利实施，提高开展初期手术者的信心，另外严格把握适应证也是降低并发症发生率的关键。在早期开展输尿管早期阶段，结石不宜过大，随着结石直径的增大，结石体积呈几何级数增大，手术时间也呈几何级数延长[4]。且在开展输尿管软镜的早期阶段，因技术不熟练，大部分时间在寻找结石，纯粹碎石时间占总的手术时间比率较低，手术时间不可避免延长，且初学者为过分追求视野清晰，注水量和水压较高，导致肾盂压力升高[5]，因此在这一阶段，脓毒症发生率较高。提高对脓毒症的认识至关重要。我中心在开展输尿管软镜的早期阶段观察到部分患者术后出现白细胞下降，但由于认识不足，未采取针对性的措施，甚至采用粒细胞刺激因子给予升白细胞治疗，对血管活性药物应用可能存在一定的误区，在这一阶段，我中心共出现19例脓毒症患者，其中4例为严重脓毒症患者。尽管最后在重症医学科和其他相关科室协助下均取得了良好的治疗效果，但患者住院时间及医疗费用大幅度增加[6]。另外在这一阶段，仅注重术中碎石，不注意术中收集结石标本，大部分患者未能收集到能够进行结石成份分析的标本，不利于患者术后的结石预防[7]。

输尿管软镜开展的中期阶段，随着输尿管软镜技术的熟练，术者信心逐步增加。逐步扩大手术适应证，开始尝试大于2cm的结石，包括肾盏憩室结石，移植肾结石[8]，儿童肾结石[9]，D-J管滞留并附壁结石形成等情况。在尝试大于2cm结石病例早期时，由于结石负荷大，术中结石粉末影响手术视野，对于CT值大于1 000Hu的患者，难以充分粉末化，术后出现输尿管石街形成的比例较高，我们结合拔除D-J管、物理振动排石和输尿管镜等技术，取得了良好的效果，后期我们采取分期手术碎石，结合术中负压吸引鞘的应用，使2～4cm的结石取得了良好的手术效果[10]，可能与我们采用了物理振动排石技术有关。在这一阶段，由于前一阶段的经验，对脓毒症有了深刻充分的认识，我们实施一系列措施如：术前充分控制感染，术中严格控制肾盂压，手术时间，术中见脓就停，术后早期预警，抗生素的治疗，早期目标导向治疗的液体复苏，血管活性药物，血糖控制、糖皮质激素应用等集束化治疗，脓毒症的发生率尤其是严重脓毒症的发生率明显下降。但是由于对抗生素的降阶梯治疗认识不够充分，长时间的应用强效广谱抗生素及不合理的调整抗菌药物，导致部分患者出现真菌感染。大部分患者给予停用抗菌药物及口服抗真菌药物治疗好转。本中心出现1例严重的真菌血症患者，给予卡泊芬净治疗后好转。还有部分输尿管上段嵌顿性结石患者，术中发现输尿管多发息肉，给予碎石后，尽管采取了多种措施：如术中避免损伤输尿管粘膜，术后根据情况更换D-J管，仍有部分患者难以避免远期输尿管狭窄，最终行腹腔镜下输尿管狭窄的切除再吻合术[11]。促使我们对输尿管软镜术后的输尿管狭窄高度警惕。虽然输尿管软镜手术是低出血风险手术，但是仍有部分患者术后出现肾周血肿，可能与手术时间长、凝血功能障碍及感染有关。

在软镜技术开展的成熟阶段，开始充分认识到虽然输尿管软镜的适应证在不断扩大，但并不是万能的，超出适应证难以取得满意的治疗效果，在这一阶段，对于软镜的局限性有了充分的认识，对于存在输尿管狭窄高危因素的患者，如结石嵌顿时间长、肾积水较重、输尿管管壁增厚等因素的患者，尽可能选择腹腔镜下输尿管切开取石[12]，对于复杂上尿路结石，必要时可选择输尿管软镜联合经皮肾镜，兼顾经皮肾镜清石效率高和软镜创伤小的优点，用最少的通道达到最高的清石率，采用输尿管软镜联合腹腔镜下肾盂成形治疗输尿管连接部狭窄并肾结石，使一些腹腔镜下难以一期取净结石的患者避免了二次手术；输尿管软镜和膀胱软镜联合治疗Bricker膀胱术后输尿管狭窄、上尿路结石等，包括输尿管软镜处理有症状的肾盂旁囊肿，腹腔镜下多囊肾去顶减压术后呈内生性生长的多囊肾，尿路上皮肿瘤的激光消融治疗等[13～17]。在这一阶段，医生已经充分认识到输尿管软镜的局限性，治疗过程中不以技术为导向，而是以疾病为导向，结合各种治疗方法的优点，做到扬长避短，最大可能提高患者的满意度。在这一阶段，尽管所处理的疾病更为复杂，但并发症的发生率却在下降。

输尿管软镜技术仍存在一定的局限性，根据术中的经验合理把握适应证，对于避免并发症的发生尤为重要。