从《程氏家传儿科秘要》浅谈程康圃学术思想

张心悦

《程氏家传儿科秘要》[1]是由张觉人先生保存并整理的《儿科秘要》原抄本的副本，《儿科秘要》一书出版于1893年，为清代儿科名医程康圃所著。程康圃，名德恒，广东高明人，根据《儿科秘要》出版年代推测其为清朝道光至光绪年间人，书中序言介绍程氏六代业医，儿科最良，虽然弱冠即开始行医，但是直到晚年才著书出版，传播其学术经验，其著作代表了清代岭南地区较高的儿科水平。现从《程氏家传儿科秘要》对程康圃之学术思想进行总结，并归纳分析如下，望对儿科临床诊治有所裨益。

1 八症六治

《程氏家传儿科秘要》一书将“八症六字之治法”言之为儿科捷径。这其中八症指八类病症，分别为：风热、急惊风、慢惊风、慢脾风、脾虚、疳积、燥火、咳嗽；六字指三种治法，分别为：平肝、补脾、泻心。程康圃提炼出此八症是因为在临床医疗实践之中，此八症在儿科中最为常见。小儿有其特殊的生理病理特点，即“脏腑娇嫩、形气未充，生机蓬勃，发育迅速”。因而小儿脏腑器官及功能发育不成熟，卫外不固，容易感受外邪侵袭，并且乳食不能自节，如果喂养不当，则容易饮食内伤。同时小儿生长发育迅速，但稚阴稚阳，阴阳二气皆未完善，此特点使小儿患病后既康复迅速，又容易传变。程康圃的思想受到钱乙等医家的影响，在前人“五脏主病”的基础上总结自己的儿科经验，认为“肝常有余，脾常不足，心火常炎、染病皆由此故”，进而凝练出六治之法。

程康圃认为“儿外感之风或内生之风，则肝木先受之。譬如天地有风，则树木先摇动之，故肝属木主风”。所以在其理论中，平肝平木为先，治法外则息风内则柔肝，程氏平肝喜用钩藤、薄荷、柴胡等药。又因为肝木克脾土，“脾虚是肝木乘而克之，其脾越困”，肝气郁结后则脾虚不能运化水谷，进而疳积，所以小儿健脾之法，常常离不开疏肝理气、化湿健脾、消积导滞。由于补益药物多滋腻，难以运化，所以补脾时需合用行气药物，这就是程氏书中“用补脾必兼行滞之药，不然反滞而伤药食”。可加谷芽、杏仁、莪术、槟榔等药补消并行。心属火脏而恶热，小儿生长旺盛，阳常有余，肝亦常有余，所以心火易旺。譬如燥火之症，是心主火，火太旺而燥热生；咳嗽之症，是心火克肺金，肝木旺，反胜肺金而成咳脾虚受湿，生痰壅肺而成嗽。若使用泻心治法则泻去了君源之火，其他各经之热自然得到缓解，故常以生地、连翘、淡竹叶泄心火。

2 四诊合参，尤重望诊

儿科因其“有病不能言”又称“哑科”，只能通过医者度其气候消息而决之，所以需要望闻问切四诊合参，来获取更多的有效信息诊断疾病。在程氏一书中，将四诊归纳为“二诊”及“二要。其中“二诊”为看小儿手纹以及诊脉之法，“二要”则指问诊要诀以及外诊秘要。外诊方面，程氏结合五脏与五官的关联，观察口、眼、唇、鼻、舌、腹等外表之情况时往往结合具体病症，以期得到相对全面的分析。问诊方面以发热、口渴以及二便作为询问的重点。将这三者作为问诊重点是因为小儿常不能准确表达不适，而是否发热，二便如何以及饮水量的变化则可由家长直接观察，因此可以得到相对客观的描述，程氏以此来区分患儿的虚实寒热。

程氏尤其重视望诊，在《程氏家传儿科秘要》一书中详述诊手纹法及小儿面部望诊，绘手纹十八式以识别诸症，又以小儿面部属位图以望神色，审苗窍以助诊断。程氏书中载手纹十八式以图纹辨证，删繁就简，便于临床操作，又言“一色手纹，主一病症。又有两色主两症者当相兼而看……间有三色相兼，四色相兼者，总之有纹则有病自可类推”。比如浮而紫是里热，带短开叉则夹惊，带长开叉则夹食。同时将指纹与手脉部位脏腑结合起来，一同参看，“右手纹浮紫为脾经风热……左手纹浮紫为肝经风热”，脉纹相应，合而看之，各纹各脉所致合病自可类推。其手纹图中各图示主病与儿科历代其他医家并无显著区别，其图示优点在于清晰明了，注重实用效果。

3 外治诸法

程氏所著《儿科秘要》一书总结了许多实用的外治方法，其中敷贴、外涂、渗药、脐疗等多种治法在现代临床仍广为应用。慢脾风症中有两种外治法，分别是止泻外治法以及有汗外扑法。其中止泻外治法是“用胡椒、丁香、肉蔻大者三个为末、入灰面，烧酒搓成团，做饼子如碗口大者三枚。煎熟后以一枚贴脐上，两枚分贴两足肚以带束紧”。现代临床治疗实践当中，见小儿泄泻色淡质稀，手足不温者，用此法配合以补脾止泻之汤剂，效甚佳。有汗外扑法则是“用麻黄根、龙骨、牡蛎共末以蹂布或沙袋装此末向有汗处扑之，如敷粉状”。程氏善用外治法治疗小儿口内诸症，不论是口烂、唇烂、重舌抑或是木舌、重颚、喉内百毒噎塞，妨碍饮食者，均可用以上梅片及冰硼为主的加味冰硼散加减，外擦、生蜜调搽或吹入喉内，程氏记载此法功效最速，半日即愈。口内诸症均采用外治之法，可以使药物直达病灶，药性得以最快发挥效果。同时中药粉剂有较强的生物黏附性，尤其在溃烂病灶黏附时间长，药物还可以经黏膜吸收，进入血液循环，内外兼攻，治愈疾病。疟疾论治中记录发冷敷脐法以“草果仁一钱、北辛一钱、牙皂五分、苍术一钱、鹿耳苓三钱，共分为两份，用时先放末在碗内以酒润湿，后和鸡蛋一枚搅均，在锅内煎饼一个，当在病未发的时辰内，以饼贴肚脐上，用带束紧，此切疟外法、甚效。”此法现代较少使用，然而其同脾虚泄泻外用之法，选用神阙穴外敷药物，《厘正按摩要术》曰“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”神阙穴是人体的重要穴位，能总理人体诸经血脉，通过各经脉气血的运行，来联络五脏六腑，调节阴阳。用药取神阙穴，可以使药效迅速渗透入脏腑，以治愈疾病。此种种外治之法，不仅方便易行，还有效地增加了治疗效果，在当下大力倡导绿色治疗之际，对门诊工作大有裨益。

4 人文医德

岭南地区曾有过多次文人南迁的历史，在该地区传播中原文化，同时受到近代西方医学的影响，形成了衷中参西、中西医相结合的医学模式，传承与创新并重。程氏从医数十载，有着高尚的医德，书中指出，虽然医生以医术作为求生之道，但也不能一心贪图钱财，而是要存有济世之心，“倘有症治则常存父母之心，各尽生平所学必求病愈为念”。看病应不分贵贱，不论贫富，均尽心尽力，一视同仁，“富者得其财与其解厄，贫者领其情与其消灾”，即使出现病人不付诊金的情况，也要本着“宁人负我勿我负人”之思想，遵行祖训，济世救人。如遇死症难治，必须先明确告知，如果病人依然信任医生并求诊治，一定要用尽自己所学全力救治，这与现代临床病情告知体系有着异曲同工之处。同时程氏书中提及此时不必计较钱财，不能见危而不救，更不能应酬顺情了事，实乃一片济世之心。程氏还强调去往患者家中出诊必须“至诚礼貌”，这既是对主人家的尊重，也是对自己的尊重。遇到同行，谦恭以待，如果遇到技艺高于自身的医者，应潜心学习请教，遇到医技逊色于自己的医师也万不可以才智骄人。这些朴素但又真挚的医德思想，现今依然值得大家尊敬、学习。

［1］［清］程康圃著，张觉人整订.程氏家传儿科秘要［M］.北京：学苑出版社，2009：9.