马伟明治疗脾胃病“和法为先”的学术思想及临床特点

谷红苹 马伟明 康年松 韩旭丰

马伟明主任中医师为浙江省第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作30余载，擅长内科常见病、多发病及疑难杂症诊治，对脾胃病治疗尤有心得，临证强调“和法为先”的学术思想，浅议如下。

1 “和法为先”的内涵

和法是汗、吐、下、和、温、清、消、补中医治疗八法之一，方剂学中和解剂从属于“和法”，分为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃、表里双解等[1]。邓中甲主编的《方剂学》将和解剂分为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃[2]。段富津主编的《方剂学》将和解剂分为和解少阳、调和肝脾、调和寒热、表里双解[3]。马伟明老师认为，和法是通过和解或调和的方法，使机体恢复动态平衡的“中和”状态，针对治法而言，是两种对立治法的合用，如散寒与清热配合、温阳与养阴相伍、益气与养血相伴、升提与降逆同用等；同时亦是多种治法组合，如辛开苦降、清上温下等。“和法为先”是指脾胃病临证采用多种治疗方法相合相用，做到“升降共调、通补兼施、寒热并投、肝脾兼顾、燥湿相济”，明确“和法”为脾胃病的首要治法。

2 临床特点

2.1升降共调 胃主通降，胃气宜保持畅通、下降的运动趋势，主要体现于饮食物的消化和糟粕的排泄过程中；脾主升清，运化的特点以上升为主，脾之升清作用，是指脾具有将水谷精微上输心、肺以及头目，并通过心肺化生气血，以营养全身。脾宜升则健，胃宜降则和，胃气通降与脾气升举相互为用，胃失和降与脾气不升也可相互影响，变生脾胃病证。

叶天士指出：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”脾胃为病，升降偏胜，欲令降之，必先升之，欲令升之，必先降之。例如胃气上逆之呃逆，用柿蒂、刀豆子、旋覆花等，甚者加代赭石以降逆止呃；若腑气不通，浊气壅上，用生大黄、枳实、厚朴等通降之品，但如加入开宣之桔梗、葛根等，则效佳。中气下陷致纳差、腹胀，用黄芪、党参、白术补益中气，柴胡、升麻升提阳气，酌加枳壳、莱菔子等降气之品。

2.2通补兼施 《素问·太阴阳明论》有“阳道实，阴道虚”，柯韵伯提出“实则阳明，虚则太阴”，其中“阳”指阳明胃腑，六腑以通为顺，胃主降浊，病则腑气不通，浊气不降，糟粕不行，易从燥化、热化，易与邪结而见痞满燥实等阳明腑实证；“阴”指太阴脾脏，五脏以升为顺，脾主升清，病则清阳不升，精微不化，脾虚则湿盛，湿盛则伤阳，故脾病多虚。但实践证明，脏病虚证，每致痰瘀内阻，邪气壅滞，纯虚者少，虚实夹杂者多，治必以通为补，通补兼施。胃以通降为补，脾以升提为补，通补兼施则脾胃之气机得复，运化方能复常。

脾虚治疗多以甘温补其中而升其阳，常用太子参、黄芪、白术、茯苓、淮山药、甘草等甘温之品；但脾虚多可出现气滞、痰湿内生，或单用补益之品，以致气滞湿阻，故多佐用半夏、陈皮、木香等理气除湿之品，常用方如香砂六君子汤以补脾而不壅滞。胃实多表现在气、食、湿、血、痰、火（热）等郁结。胃热炽盛多用大黄、黄连、黄芩之苦寒通降之品，但苦寒之品易耗气灼阴，多佐用石斛、葛根等益气养阴之品；气、食、湿、血、痰、火（热）等六郁者，多用苍术、香附、枳实等辛温降气之品，但辛温降气之品易耗气，故酌加党参、炒白术等益气之品。两者均做到通降和胃不伤正。

2.3寒热并投 太阴脾脏主运化升清，病则水谷精微不能布运化生，清阳不升，且湿易伤脾阳，引起“寒化”，故病多虚寒证；阳明阳土，易于化热燥结，引起“热化”，故病多为实热证。若脾胃同病，因脾、胃各自特性而产生的寒证和热证自然会同时存在，表现为寒性症状与热性症状交互错杂的复杂局面，即寒热错杂证。所以在治疗上需寒热并用，以解错杂之证，以复脾胃之气。

临证需辨清病证寒热的部位、主次、真假，正确选择寒性药物和热性药物，相反相成，药精功专。辨病位，如肝火犯胃致胁肋胀痛、呕吐吞酸、嘈杂嗳气等，予辛味之吴茱萸与苦味之黄连配伍的左金丸；中阳虚寒致呃逆者，予性温之丁香与苦涩之柿蒂相配的丁香柿蒂汤。辨主次，如湿热困脾导致泄泻、痞满、恶心呕吐等，若腹泻、便溏，常加用马齿苋、大血藤等清中燥湿之类；若存脾虚之象，伍小剂量桂枝、良姜等通阳温中之品以达清中温通之效；若存秽浊羁留之象，多佐白蔻、砂仁等辛温辟秽之品以达清浊辟秽之效。辨真假，如因脾病不能为胃行其津液，胃阴亏耗，虚热内生，予参芪等温脾益气，升举清阳，辅予石斛、知母等柔养胃阴，清降虚火；脾阳不升，浊阴不降，用苁蓉、当归等质润助阳，温肾升清之药，伍麻仁、枳实等体柔甘（咸）寒滑利之品共收增液助阳之功。

2.4肝脾兼顾 脾胃与肝胆之间的关系较为复杂，肝为将军之官，主疏泄，调理脾胃气机，“土得木而达”。胆为中精之府，内藏胆汁，泄于小肠，参与食物的消化，足少阳胆经之经脉循行胸胁。病理上，肝胆功能失常亦可影响到脾胃。脾胃与肺存在母子相生的关系，脾主升清，脾以升为健，肺主宣发，肺气可以将脾转输的津液及水谷精微向上升宣和向外布散。胃主通降，以降为和，肺气肃降促进胃腑的通顺。

情志失于畅达，肝气失于疏泄，肝木乘土，则横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆；或饮食失节，嗜酒无度，损伤脾胃；或久病劳倦伤脾，脾运失健，土虚木乘。肝胃不和、肝脾不和，在黄芪、党参、白扁豆、茯苓、白术、陈皮、淮山药等健脾助运基础上，联合四逆散、柴胡疏肝散等疏肝；兼有郁热则联用化肝煎、丹栀逍遥散等清热疏肝。

脾胃为病，脾之升清功能受损，导致痞满、泄泻等，多加桔梗、防风等宣肺之品，以期开宣上焦肺气以助脾气升清，运化水湿；胃失和降导致呃逆、便秘等，多加枇杷叶、苏叶、杏仁、紫菀等降肺以助胃腑通降，复脾胃之枢。

2.5燥湿相济 脾喜燥而恶湿，宜用燥湿之品；胃喜润而恶燥，宜养阴润燥之品。《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”若脾胃燥湿失调，则脾胃运化失司，中焦失衡，致病情缠绵难愈。若以猛药峻急之品治之，重用苦寒燥湿之药，则灼伤胃津；过予辛香大热，则劫夺胃阴；重用滋腻之品，则碍脾胃之运化；过于峻猛泻下，则耗气伤中，有悖“和而治之”之理。

临证用药宜“轻灵平淡”，马老师喜用花类药物。花类药其质轻薄香而升脾醒脾，味甘性平而和胃不伤阴，同时可调达肝木。花为香，香者入脾，另《本草便读》认为“凡花皆散”，能行气疏肝。多用玫瑰花、绿梅花、佛手花等共奏悦脾开胃，疏肝行气之功；多用蒲公英、合欢花等清解郁热；多用旋覆花降气除痞；多用白扁豆花、厚朴花疏通气机、宣化湿浊、消胀除痞。临证用药亦“缓温徐清”，如温中多用桂枝、良姜等温通之品，而干姜、吴茱萸用量宜少；清中多用蒲公英、茵陈等清中寓升之品，而黄连、黄芩量少且炒制减苦寒之性；益阴多予石斛、知母、花粉等清养胃阴之品；泻下多用枳壳、厚朴下气除积之品；生大黄、枳实中病即止。

3 代表方举例

3.1半夏泻心汤 半夏辛温燥，干姜辛热，温胃消痞以和阴；黄连、黄芩苦寒清降，清泻里热以和阳；人参、大枣、甘草健脾益气、补虚和中，兼生津液既可防芩、连之苦寒伤阳，又防夏姜之辛热伤阴，具有升降共调、通补兼施、寒热并投等特点。正如《本草纲目》中所言：“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏盛之害也。”

马老师用该方不拘泥于痞满之症，临证基于寒热虚实错杂之辨证要点，辨证论治。治疗慢性胃炎、消化溃疡、功能性消化不良、功能性腹胀、糖尿病性胃轻瘫、肿瘤放化疗胃肠道反应、呃逆、急性胃炎、胃下垂、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等疾病有较好的疗效，在治疗“癌前病变”方面疗效尚佳。马老师在半夏泻心汤基础上加减拟定红藤愈萎养胃汤，方中党参益气健脾，扶正固本；木香、半夏调气化痰、和胃止痛；黄连、九节茶清热解毒利湿；丹参、红藤活血化瘀、凉血散结；诸药针对虚、滞、热、痰、瘀立法组方，可提高慢性萎缩性胃炎伴癌前病变患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（sPGI）、血清胃蛋白酶原Ⅱ（sPGⅡ）以及sPGI/sPGII[4]。同时马老师强调临证需根据患者症状、舌脉等，正确把握寒热轻重，揣度虚实，灵活加减化裁。如胃气上逆甚之呃逆，联合旋复代赭汤；兼有肝气犯胃，联用左金丸；若食积致嗳腐纳差，加焦三仙等；胃虚热扰甚致恶心呕吐，加用橘皮竹茹汤；脾虚气滞甚致痞满腹胀，加香砂枳术丸；痰气互结咽喉甚，加半夏厚朴汤；热扰胸膈致嘈杂不适，加栀子豉汤；湿热蕴结致腹泻，加马齿苋、败酱草等；寒凝气滞肠道致肠鸣，加乌药、防风等等。

3.2小柴胡汤 小柴胡汤方中柴胡气质轻清，能疏能散，解胆经之郁滞，黄芩能清胆经之郁热，生姜、半夏和胃止呕，人参、大枣、甘草益气和中。整方“和肝脾，解郁结”，亦不忘预补中焦，此方体现肝脾兼调，升降共调、通补兼施、寒热并投等特点。

肝气失于疏泄，影响脾的升清，则见不欲饮食、泄利下重；影响胃的降浊，则见呕逆嗳气，脘腹胀痛，便秘等。胆与肝相表里，胆经气滞，属胆经经脉所过出现胸胁胀满、疼痛。故治疗以恢复木与土的生理平衡，用小柴胡汤和解治之。饮食失节，嗜酒无度，损伤脾胃或久病劳倦伤脾，导致脾运失健，土虚木乘，可使肝胃不和、肝脾不和，均可见上述症状，临证以小柴胡汤加减化裁，如小柴胡汤去参、草、枣，合小陷胸汤，加枳实、桔梗而成的柴胡陷胸汤，兼备二方之长，和解兼开降，具有和解少阳、宽胸开膈、清热祛湿、化痰消痞之功，治疗功能性消化不良具有较好的临床疗效，并可明显改善生活质量[5]。马老师指出脾胃病临证以“肝脾不和”为主线，灵活加减用之。如肝血郁滞甚，去气分之黄芩，加营分之芍药，甚则加川芎、当归等血分药物；脾阳虚湿重，去生姜，改干姜加强温阳，甚则加吴茱萸、炮姜之品。脾气虚加用黄芪、党参、白扁豆等健脾助运之品；脾虚生湿加用陈皮、砂仁、茯苓等理气除湿之品；中焦气郁血滞者加用旋覆花、茜草、郁金等。

［1］李笑宇，王志红.中医“和法”的研究进展［J］.中华中医药学刊，2011，29（11）：2497-2500.

［2］邓中甲.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：76.

［3］段富津.方剂学［M］.上海：上海科学技术出版社，1995：4.

［4］马伟明，陈笑腾，康年松，等.红藤愈萎养胃汤对胃癌前病变血清胃癌相关抗原MG7、胃蛋白酶原表达的影响［J］.中华中医药学刊，2012，30（1）：70-72.

［5］陈笑腾，康年松，马伟明.柴胡陷胸汤加减治疗功能性消化不良 35 例临床观察［J］.江苏中医药，2014，46（5）：40-41.