外源性类脂质性肺炎1例

郭梦洁，张丽琴

（1.皖南医学院研究生学院在读研究生，安徽 芜湖 241002；2.皖南医学院弋矶山医院呼吸内科）

患者，男，61岁，因“咳嗽20余天”于2016年12月5日入院，既往有高血压、糖尿病病史。患者20余天前出现咳嗽，呈阵发性，夜间较明显，少量咳痰，无痰中带血，无明显胸闷气喘，无发热，无胸痛，无反酸烧心。于门诊检查胸部X线片提示左下肺感染性病变。结合患者年龄及影像学表现，高度怀疑肺部肿瘤可能，拟“肺炎、肺部肿瘤待排”收入院。

入院后查体：神志清楚，精神可，全身皮肤及黏膜正常，无皮疹，未见皮下出血。无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，甲状腺未触及肿大。胸廓正常，呼吸节律正常，肋间隙正常，胸壁无压痛，无胸骨叩痛；呈腹式呼吸，呼吸运动正常，语音震颤正常，双肺未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发音；两肺呼吸音粗，未触及明显湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导未及明显异常；左下肺叩诊呈浊音，余肺叩诊呈清音。胸部CT检查示：左肺舌叶及下叶见多发片状高密度影，密度均匀，边缘稍模糊，内见支气管征；两肺门不大，气管及支气管通畅，纵膈内未见明显肿大淋巴结；双侧胸膜未见异常，见图1。考虑左肺舌叶及下叶肺炎。痰找结核分枝杆菌（-）。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）92mm/h，C-反应蛋白（CRP）39.5 ng/L，CY21-1细胞角蛋白19片段4.26 ng/ml，癌胚抗原（CEA）1.74 ng/m l，鳞状细胞癌相关抗原（SCC）0.50 ng/m l，余检查结果也均无明显异常。初步诊断：肺炎。予以左氧氟沙星（扬子江药业集团，药品规格3ml：0.3 g，国药准字H20143198））0.6 g，1次/d，静脉滴注；哌拉西林舒巴坦（瑞阳制药有限公司，药品规格1.25 g，国药准字H20103093）3.75 g，每8 h一次，静脉滴注；氨溴索（国药集团国瑞药业有限公司，药品规格4 m l：30mg，国药准字H20143385）60mg，2次/d，静脉滴注。抗感染、止咳、化痰治疗1周后复查胸部CT示：较上次CT片变化不明显，建议继续随访复查，左侧胸膜局部增厚。进一步诊断：对比其两次CT片考虑为肺癌。但是除了影像学考虑肺癌，其他辅助检查都不支持肺癌诊断。建议行CT引导下肺穿刺活检术，病理组织学检查结果：大量的巨噬细胞吞噬外源性脂质形成的泡沫细胞，见图2，诊断为吸入性外源性类脂质性肺炎。追问病史，患者2个月前曾因肠梗阻入院，行“腹腔镜探查术+胃切开取胃石术+全结肠粪块排挤术”，曾用鼻饲石蜡油导泻治疗，考虑系误吸石蜡油导致。结合病史及肺穿刺活检病理组织学检查确诊为外源性类脂质性肺炎，患者及家属拒绝继续行下一步治疗。2017年1月23日复查胸部CT较前两次胸部CT变化不明显。

讨论 本例患者61岁，咳嗽、少量咳痰20余天，胸部CT检查示：左肺舌叶及下叶见多发片状高密度影，密度均匀，边缘稍模糊，内见支气管征，余检查均无明显异常，根据患者年龄及胸部CT表现怀疑肺癌。行肺穿刺活检病理提示外源性类脂质性肺炎，追问病史得以诊断，类脂质性肺炎是1925年由Laughlen［1］首次提出的，此后类脂质性肺炎才被人们所熟悉，类脂质性肺炎分为外源性和内源性，其中以外源性较常见。类脂质性肺炎的发生与脂肪的类型、损伤的数量以及与脂质类物质接触的时间有关［2］。外源性类脂质性肺炎是一种罕见的慢性特发性肺部疾病，系肺内异常沉积脂类物质所发生的［3］，是指各种油脂类物质吸入或误吸入肺内引起。类脂质性肺炎的炎症继发于巨噬细胞和淋巴细胞［4］。

引起外源性类脂质性肺炎的病因：（1）长期应用脂质性物质的患者（如经常睡前或卧位时应用液体石蜡治疗慢性便秘的患者，使用油性滴鼻剂的慢性鼻炎患者等）；（2）肌无力或鼻咽部解剖缺陷引起的误吸；（3）长期暴露，从事油性作业工人、机修人员等［5-6］。患者吸烟、高龄卧床，存在胃食管反流、痴呆、意识障碍等多种误吸危险因素可能为其危险因素［4，6］。

图1 外源性类脂质性肺炎患者入院后胸部CT检查

图2 外源性类脂质性肺炎患者CT引导下肺穿刺活检病理组织学检查结果（HE染色，×400）

临床表现和体征均缺乏一定的特异性，严重者可出现呼吸困难及胸痛，一般表现有咯血、咳嗽、咳痰、发热［3，6-7］。常见症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难，不常见的症状有轻度发热、咯血、胸痛、胸闷、胸腔积液症状。本例患者临床表现缺乏特异性。外源性类脂质性肺炎通常进展缓慢，任何新的症状可能是一种额外的细菌、分枝杆菌感染［4，8］。

实验室检查发现白细胞、中性粒细胞百分比、CRP、降钙素原等基本正常，少有增多，肝肾功能检查和动脉血气正常，痰培养阴性，无细菌、结核分枝杆菌或真菌生长［5-6，9］。本例患者实验室检查结果无明显异常。胸部CT检查可出现支气管炎，合并结节，或铺路石征、实变、磨玻璃样改变，病变中常见脂肪密度影。常见于双侧，儿童右上肺稍多，成人铺路石征相对常见［4，6，9-10］。本例患者胸部CT检查左肺舌叶及下叶见多发片状高密度影，密度均匀，边缘稍模糊，内见支气管征，后期复查变化不明显。

诊断及鉴别诊断：除非有相关病史或接触史，否则诊断比较困难［11］。患者既往病史很重要，如有长期接触脂质性物质，服用或是滴用油性物质，或者有明确的脂类物质误吸等。本例患者有采用鼻饲石蜡油导泻治疗病史，考虑为石蜡油误吸可能。影像学资料：不同组织在CT上的密度各不相同，肺恶性肿瘤的CT密度在57～147 Hu之间，脂肪的CT密度在-150～-60 Hu之间［12］，可以根据CT上不同的密度加以鉴别。病理检查典型的表现为巨噬细胞内可见大量的泡沫细胞，此外还可伴机化性肺炎、肺间质纤维化或炎性假瘤等表现［6，13］。本例患者依靠CT引导下肺穿刺活检病理检查确诊。外源性类脂质性肺炎容易误诊为肺肿瘤、肺炎、肺结核、肺间质病等［2，6］。主要是因为外源性类脂质性肺炎在临床中比较罕见，现国内外已陆续报道此类疾病，但是此病仍不是常见病，多数患者可能没有特殊的临床表现，影像学表现缺乏特异性，医生们对此病认识也不够［14-15］。

目前外源性类脂质性肺炎尚无有效治疗方案。其中最重要的是以预防为主，避免外源性脂质物质的持续吸入［16-18］。（1）一般对症支持治疗：维持生命体征平稳、抗感染等；（2）全身系统性糖皮质激素应用：稳定肺泡表面活性物质、使炎症反应及组织水肿明显改善，但尚无指南明确该治疗方案的应用，激素治疗方案根据个体情况决定，时间一般不超过 6 周［6，9，19］；（3）肺泡灌洗：其中肺泡蛋白沉积患者可采用肺泡灌洗将沉积于肺泡内的脂质物质清除；（4）手术治疗：对于一些长期内科治疗但其临床症状仍然无法控制且一般情况可耐受的患者，选择手术治疗。其中在局麻下行纤维支气管镜下肺泡灌洗，是疗效比较显著的治疗方法［16-17，20］。

外源性类脂质性肺炎部分患者死于基础疾病，部分死于由外源性类脂质性肺炎导致的呼吸衰竭，大部分患者在停止外源性脂质的接触再接受进一步的治疗后可明显好转，部分患者可发生机化性肺炎，甚至完全康复，预后较好［6，18］。

综上所述，外源性类脂质性肺炎患者临床表现缺乏特异性，实验室检查亦缺乏特异性，主要依靠脂质类物质接触史及肺穿刺活检病理确诊。目前类脂质性肺炎尚无有效治疗方案。其中最重要的是以预防为主，避免外源性脂质物质的持续吸入。一般对症支持治疗、全身系统性糖皮质激素应用（时间一般不超过6周）、肺泡灌洗、手术治疗；其中在局麻下行纤维支气管镜下肺泡灌洗，是疗效比较显著的治疗方法。

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