肾盂绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变1例

林克荣，虞学助，沈世峰，周炳同，陈国荣

患者女性，69岁。于20年前B超示右肾积水，无尿痛、血尿，无排尿困难，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，未予重视。2016年10月26日来我院就诊，体检：双肾无叩击痛，膀胱区无充盈。CT检查：右肾体积增大，形态不规则，右侧肾盂、肾盏及输尿管上段明显扩张、积水，右侧输尿管壁稍增厚，右肾实质变薄、内见多发囊性灶伴钙化，右侧肾盏内见多发结节状致密影。左肾形态可，实质内见囊状低密度影及结节状钙化影，左侧肾盂、输尿管走行区未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚，肾旁结构未见明显异常。膀胱充盈尚可，壁未见明显增厚，膀胱外脂肪间隙正常，子宫及双侧附件区未见异常，盆腔内未见明显肿大淋巴结。其他脏器未见异常。为进一步治疗，门诊拟“右肾结石伴积水”于2016年10月27日收住入院；2016年11月1日行右肾切除。

病理检查眼观：已剖开肾脏1个，大小17 cm×9 cm×7 cm，肾皮质髓质萎缩，肾盂、肾盏呈囊性扩张，腔内见结石及大量淡黄色胶冻样黏液，囊内表面大部分区域呈灰白色、光滑，少部分区域呈灰白色粗糙及粉红色粗糙改变(图1)。输尿管长2 cm，管腔扩张明显。镜下观察：囊腔内表面光滑区域被覆分化良好单层柱状上皮、假复层柱状上皮，胞核圆形、椭圆形位于基底部，腔缘分泌黏液，散在杯状细胞，囊内表面灰白粗糙区见轻度异型增生上皮，核增大杆状，核质比失调，腺细胞排列呈管腔样、细长绒毛状、乳头状结构，乳头中央可见纤维血管轴心，囊内表面粉红色粗糙区域见中-重度异型腺上皮(图2)，腺细胞排列紊乱，腺腔不规则，核增大，核仁明显，染色质粗颗粒状，核拥挤，核排列失去极性(图3)，局部筛孔状结构，腺细胞向官腔内呈乳头状生长，异型腺体均局限在黏膜层，未见肌层浸润。免疫表型：CK7、CEA、CDX-2、CK20(图4)均阳性，CD10阴性。

病理诊断：右侧肾盂绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。

讨论绒毛管状腺瘤是胃肠道常见的肿瘤，发生于泌尿系统较少见，目前报道仅几十例，多位于膀胱、尿道[1-4]，发生于肾盂最少[5-7]。患者多为50岁以上老人，性别无明显差异，临床表现为血尿、黏液尿、腰腹部胀痛及尿路刺激等症状。 本例患者20年前B超发现肾积水，因无明显症状一直未予重视。泌尿系统绒毛管状腺瘤形态学与胃肠道的相似，呈块状球形或乳头状突起，本例肾盏肾盂囊性扩张，囊腔内大量黏液样物，大部分囊壁光滑，局部囊壁略粗糙，未见明显块状肿物。泌尿系统绒毛管状腺瘤由柱状上皮构成，排列呈腺管状、细长绒毛状、乳头状，乳头中心为纤维血管轴心，核单层或假复层排列，位于基底部，上皮细胞分泌中性或酸性黏蛋白，上皮细胞可伴不同程度不典型增生甚至癌变。本例多处取材发现扩张的肾盂肾盏，未见尿路上皮，均披覆肠化生上皮，局部区域肠上皮轻度到重度不典型增生，异型上皮局限在黏膜层，未见肌层浸润，符合肾盂绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。泌尿系统绒毛管状腺瘤免疫组化标记CK20、CEA、CK7多呈阳性，少数病例EMA呈阳性[8]。本例免疫组化标记CK7、CK20、CEA均阳性，与文献报道基本一致。该病应与胃肠道、女性生殖系统等部位的腺癌直接扩散或转移累及泌尿系统疾病鉴别。本例胃肠道及女性生殖系统均未发现类似病变，故而可以确定其原发于肾盂。

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图1肾盏肾盂囊性扩张，大部分表面光滑，少部分粉红粗糙图2囊壁粗糙区域腺上皮呈不规则构，中-重度异型图3核增大，染色质粗颗粒状，核排列失去极性图4CK20呈阳性，EnVision法

目前，泌尿系统绒毛管状腺瘤的发病机制尚不清楚。有学者认为炎症刺激引起尿路上皮发生肠上皮化生，化生的上皮发生瘤变、癌变。也有学者认为具有腺性分化能力可导致肠上皮化生的泌尿道上皮多潜能干细胞是可能的肿瘤细胞起源。本例多处取材，发现扩张肾盏肾盂内表面均披覆肠上皮，未见尿路上皮。有可能是先天性发育异常，即肾盏肾盂披覆上皮从一出生就披覆肠上皮而非尿路上皮。肠上皮分泌黏液在肾盏肾盂内积聚引起肾盏肾盂扩张，尿液排出不畅，易导致炎症和结石形成，炎症的刺激使肠上皮发生瘤变。单纯泌尿系统绒毛管状腺瘤预后良好，局部手术切除即可治愈。文献报道2例绒毛状腺瘤合并原位腺癌的病例，行肿物切除术后分别随访7、4年，均无复发及转移。

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