鞍区毛细胞黏液样星形细胞瘤2例临床病理观察

唐玺和，唐秀文，蓝胜勇，徐柯贝，黄 锐，刘若平

毛细胞星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma, PA)是儿童常见的肿瘤之一，好发于视觉通路、下丘脑、丘脑底结区及小脑和脑干，即便是局部切除仍有较长的生存期。毛细胞黏液样星形细胞瘤(pilomyxoid astrocytoma, PMA)是新近分类的PA亚型，其与PA不同，具有侵袭性、复发率高。PA与PMA之间存在一定关系，有文献报道随患者年龄的增大，PMA有向PA转变的倾向。本文收集2例PMA进行回顾性分析，着重探讨其临床特点、鉴别诊断及与PA的关系。

1 材料与方法

1.1临床资料例1，男童，6岁，2年前因头痛、呕吐入院。头部MRI示鞍区占位性病变，病灶突入三脑室，引起梗阻性脑积水，诊断为鞍区占位，行经纵裂-胼胝体-透明隔入路肿瘤切除，手术中切除突入三脑室的部分肿瘤，鞍内部分肿瘤残留，术后病理结果为PMA，术后1年复查磁共振所见残余病灶部分强化。术后2年复查磁共振所见残余病灶逐步缩小。2次手术后病理诊断为PA。患儿一般情况良好，目前继续随访中。例2，男童，12岁，因突起头痛，呕吐，伴意识不清2 h入院，头部CT示鞍区及侧脑室内出血并梗阻性脑积水，予急诊行脑室外引流术，诊断考虑为鞍区肿瘤卒中，胶质瘤可能，予行经纵裂-胼胝体-透明隔入路三脑室内肿瘤切除及三脑室底部造瘘术，术后病理诊断为PMA。术后3个月复查头部MRI示残余病灶明显缩小，目前仍在随访中。

1.2方法所有切除标本经4%多聚甲醛固定后，常规石蜡包埋，切片固定后HE染色。采用免疫组化EnVision法染色，一抗GFAP、S-100、Syn、vimentin、Olig-2、EMA、Neu-N、Ki-67。具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1眼观例1：第1次术后灰白色碎组织一堆，大小2 cm×1.5 cm×0.2 cm；第2次术后灰白、灰红色组织一堆，大小1.5 cm×1.2 cm×1 cm，切面灰白、灰红色，实性，质软。例2：灰白、灰红色碎组织一堆，大小3 cm×2.5 cm×0.4 cm，部分半透明。

2.2镜检例1第1次手术镜检，肿瘤由双极性梭形细胞组成，间质疏松，内含大量黏液，肿瘤内含有大量增生血管，部分区域瘤细胞围绕血管分布，以血管为中心呈放射状排列，形成血管中心性生长模式。无PA双相生长模式，无Rosenthal纤维及嗜酸性颗粒小体(图1)。第2次手术镜检，肿瘤组织中见含Rosenthal纤维的双极细胞致密区和嗜酸性颗粒状小体疏松区，部分区域间质明显黏液样变，细胞核轻度异型(图2)。例2手术镜检肿瘤由双极性梭形细胞组成，间质疏松，内含大量黏液，肿瘤内含有大量增生血管。

2.3免疫表型例1第1次手术：CK、EMA均阴性；GFAP(图3)、Olig-2、S-100、Syn、vimentin均阳性，Ki-67增殖指数<1%(图4)。第2次手术：GFAP(图5)、Olig-2、S-100均阳性；Neu-N、EMA阴性，Ki-67增殖指数<1%(图6)。例2：CK、EMA均阴性，GFAP、Olig-2、S-100、vimentin均阳性，Syn部分阳性，Ki-67增殖指数3%。

2.4病理诊断例1第1次术后诊断为PMA，第2次手术后病理诊断为PA；例2诊断为PMA。

3 讨论

3.1临床特点PMA多发于2～3岁幼儿，也有个别文献报道发病年龄较大者[1-2]。该肿瘤多位于视交叉及下丘脑[3-4]，患者临床症状无特异性，一般取决于肿瘤的部位及占位效应，是否对周围重要结构造成压迫及引起颅内高压等，影像学多为实性肿瘤，均质增强。PMA多数为实性，部分病灶呈囊实性，少量病例伴自发出血[5-6]，对于PMA自发出血机制目前尚不明确，有学者认为其与病灶内血管增生有关[7]。本组例2也是因为突发出血入三脑室引起梗阻性脑积水，先做脑室外引流，后行肿瘤切除。术后的随访影像学资料证实残余病灶随时间延长逐步变小，强化逐步减弱。提示其恶性程度降低或向PA转归的可能，PMA生物学行为具有侵袭性，容易术后复发。总之，PMA其较PA更具有侵袭性，且可以随着脑脊液播撒[8]。

①②③④⑤⑥

图1例1第1次术后：组织经HE染色可见黏液背景及部分肿瘤细胞图2例1第2次术后：组织经HE染色可见病灶呈实性，其内可见嗜酸性小体及Rosenthal纤维图3例1第1次术后：肿瘤细胞表达GFAP，EnVision法图4例1第1次术后：Ki-67增殖指数<1%图5例1第2次术后：肿瘤细胞表达GFAP，EnVision法图6例1第2次术后：Ki-67增殖指数<1%

3.2病理学特点WHO(2016)对PMA分类也进行修订，尽管以前将其分为WHO II级，最近研究显示PMA与PA之间存在广泛的组织学形态及基因重叠，部分PMA在一定时间后成熟转变为PA。本组例1在术后2年行残余肿瘤切除，术后病理结果为PA，这种转归方式不同于其它类型的胶质瘤，一般认为术后残余或复发胶质瘤，随着其继续生长，恶性程度将会增高，WHO分级也将会升高，但PMA有随着年龄增大可能向PA转变的特点。Chikai等[9]报道5例PMA，其中2例于术后2年原位复发，但复发肿瘤病理形态已由原来的PMA变成经典的PA。因此，他们认为该肿瘤是与年龄相关的肿瘤，手术或者放疗可能与转变有关。PMA典型的病理学特征：黏液样背景中，单一形态的双极细胞和血管周围细胞排列，形成假菊形团结构。PA的典型病理学特征：由致密梭形细胞伴Rosenthal纤维和疏松区多极细胞伴微囊及嗜酸性颗粒小体组成。

3.3鉴别诊断位于下丘脑或者视交叉区域的PMA需与颅咽管瘤、生殖细胞瘤等鉴别，颅咽管瘤位于鞍上，多有蛋壳样钙化，且多合并下丘脑内分泌异常症状。生殖细胞瘤也多有内分泌异常症状。PMA与PA影像学特点较难鉴别，主要是在组织学上各有特点，PMA显示为大量的明显黏液瘤样改变，即大量的黏液瘤为背景，瘤细胞周围血管分布。PA中可见肿瘤呈疏密相间的双向结构，Rosenthal纤维、嗜酸性颗粒小体、原浆型胶质细胞及钙化常见。有些文献报道PA中出现少量的毛细胞黏液样成分的改变，仍然可以诊断为PA，由于PMA与PA均来源于胶质细胞，因此免疫組化标志物如GFAP、S-100等无特异性诊断价值[10]。近年有研究认为，一些基因如H19、DACT2、IMP3、COL2A1、COL1A1在PMA中表达较PA明显增高；同时研究发现，PMA中若IMP3基因高表达提示其预后不良[11-12]，未来对于PMA的分子病理学还需进一步深入分析。

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