ALK1阳性的实体型腺泡状横纹肌肉瘤1例并文献复习

于转转，郗彦凤，白文启

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)主要有4种类型：即多形性横纹肌肉瘤(pleomorphic rhabdomyosarcoma, PRMS)、胚胎性横纹肌肉瘤(fmbryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)、腺泡状横纹肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarcoma, ARMS)和梭形细胞/硬化型RMS。ARMS主要见于10～25岁青少年，中老年人罕见，常见于四肢，最常见于前臂。目前采用多种治疗模式，ARMS预后明显低于ERMS，92%的患者在诊断后4年内死于广泛转移，实体型腺泡状横纹肌肉瘤(solid alveolar rhabdomyosarcoma, SARMS)是ARMS的罕见亚型，预后更差；肺和区域淋巴结是最常见的转移部位。文献报道>60%的ARMS中ALK1蛋白呈阳性以及ALK1全长扩增，现阶段相应的ALK1抑制剂及抗体也用于临床研究中[1]，因此ALK1抑制剂及相应抗体将是治疗ARMS的有效手段。

1 材料与方法

1.1临床资料患者女性，47岁。5年前有外阴粉渣瘤病史，于2015年1月发现右侧腹股沟淋巴结肿大，约核桃大小，无其它明显症状。实验室检查未见明显异常。CT检查结果示右侧腹股沟区2枚结节，密度不均匀，边缘欠清晰，检查脏器未见明显异常。于襄垣县人民医院做病理检查示淋巴瘤可能。行外科手术切除腹股沟肿物做病理检查，2015年2月5日于山西省肿瘤医院会诊。

1.2方法手术标本经10%中性福尔马林固定，脱水，石蜡包埋，3 μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗Myogenin、vimentin、desmin、ALK1、Ki-67、CK(AE1/AE3)、CAM5.2、HMB-45、Melan A、S-100、CD45、CD3、CD20、CD5、p63、SMA、PLAP、Calretinin、Caldesmon，均购自福州迈新公司。荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)检测ALK1基因断裂重组试剂盒购自北京金菩嘉公司，FOXO1(FKHR)基因双色分离FISH探针试剂盒购自Abbott Molecular公司。具体操作步骤及判读标准均严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1眼观灰白色淋巴结样物2枚，大者大小2.5 cm×2.5 cm×2 cm，小者大小2.4 cm×1.7 cm×1 cm，表面似有部分包膜，切面灰红色鱼肉状、质实略软。

2.2镜检低倍镜下见淋巴结正常结构消失，部分区域残存少许淋巴滤泡，大小一致的瘤细胞呈片状或实性巢状分布，细胞巢之间为纤维血管性间隔(图1、2)。高倍镜下见瘤细胞形态多样，大部分瘤细胞胞质丰富淡染或透明，核圆形居中，染色质细腻均匀，部分细胞为梭形或小圆形细胞，细胞核深染，胞质稀少，淡嗜伊红色(图3)，有部分瘤细胞圆形或卵圆形，胞质嗜伊红色，细胞核偏位。另可见少量散在的奇异型核瘤巨细胞。核分裂约30/10 HPF，凋亡常见。

2.3免疫表型Myogenin(图4)、vimentin、desmin、ALK1(图5)均阳性，Ki-67增殖指数约90%，上皮性标记、淋巴瘤标记及神经源性标记均阴性。此外，CD43、HMB-45、S-100、PLAP、Calretinin、Caldesmon、SMA均阴性，网状纤维染色示腺泡状结构(图6)。

2.4分子表型FISH检测ALK1断裂或重组显示ALK1基因未断裂，>10%的单个核细胞内ALK1黄色信号>3个判读，ALK1全长拷贝数增加(图7)，FOXO1检测>10%单个核细胞内可见黄绿分离信号，判读阳性(图8)。

2.5病理诊断本例诊断为实体型腺泡状横纹肌肉瘤。

①②③④⑤⑥⑦⑧图1 瘤细胞呈片巢状、腺泡状排列,被胶原纤维血管间隔,部分区域可见空洞图2 嗜酸胞质核深染,偏位的瘤细胞和透明胞质核圆形居中的瘤细胞交互排列,核分裂多见 图3 部分区域瘤细胞呈梭形,核染色质粗椒盐状,无极性排列 图4 瘤细胞Myogenin呈弥漫强阳性,EnVision两步法 图5 ALK1细胞质强阳性,En-Vision两步法 图6 网状纤维染色示腺泡

3 讨论

3.1RMS临床病理特点RMS属于典型的儿童胚胎性肿瘤，占儿童软组织肉瘤约50%[1]。组织学表现多种多样，主要依赖其分化程度、细胞异型性和生长方式判断[2]。

WHO(2013)骨与软组织肿瘤中横纹肌肿瘤分类，RMS可分为ARMS、ERMS、PRMS和梭形细胞/硬化性RMS[3]。ERMS发病率超过2/3，多见于青少年，最好发于头颈部，其次为泌尿生殖系统。ARMS占20%～25%，更具有侵袭性[4]。好发于四肢、脊柱旁等，平均年龄25岁。PRMS最少见，几乎只见于成人，男性多见，平均年龄50～60岁，通常发生于下肢深部软组织。

ARMS瘤细胞常因发生退变和坏死失去黏附性而脱落，形成特征性的腺泡状结构，每个细胞团均由致密的透明纤维间隔分割包绕。ARMS特征：腺泡周边的细胞保存完好，呈单层贴附于纤维间隔上，形态类似腺癌或乳头状癌。位于腺泡腔中心的细胞排列疏松，或“自由漂浮”，细胞保存较差，常出现变性和坏死。少数也可形成粗筛状或蜂窝状结构[5]。

SARMS是ARMS的亚型，预后较差。组织学上缺乏ERMS特征性的腺泡状结构，由密集排列的细胞团形成，类似ERMS的圆形细胞区，但其形态更为一致，无纤维化或仅有少许纤维化。SARMS与未分化胚胎性RMS鉴别非常重要，有时瘤细胞的胞质丰富，因富含糖原而淡染或透明，类似肾透明细胞癌或软组织透明细胞肉瘤，也称透明细胞变型[5]。

3.2鉴别诊断(1)无色素性恶性黑色素瘤：好发于老年人皮肤，组织学形态多样。(2)转移性低分化癌：圆形或梭形的上皮样细胞，也可似肉瘤样细胞。(3)腺泡状软组织肉瘤：主要累及青少年和年轻人的罕见肿瘤，最常见于四肢，尤其是大腿，形成特征性的器官样或巢状结构，细胞巢之间窦状血管分隔，巢中心的肿瘤细胞缺乏黏附性，并有坏死，形成假腺泡状结构。免疫表型：desmin、Myogenin均阴性，MyoD1常胞质阳性。(4)软组织透明细胞肉瘤：见于20～40岁年轻人，具有黑色素瘤细胞分化特点的软组织肉瘤，四肢最好发，40%发生于足踝部。瘤细胞呈巢状、束状排列，瘤细胞为多角形或梭形，丰富的嗜酸性或透明胞质；核空泡状，有明显核仁。50%散在花团状多核巨细胞。(5)未分化/未分类肉瘤等。(6)软组织恶性横纹肌样肿瘤：多位于深部中线部位，如颈部、脊柱旁区域。常有SMARCB1(编码INI1蛋白)基因位点突变和纯和性缺失，同时表达vimentin和上皮性标记[6]。病理的精确诊断离不开免疫组化特异性指标如Myogenin、desmin、Myosin、Myoglobin等[2]以及分子遗传学标记辅助诊断。

3.3ALK1在RMS中的研究进展RMS两种主要的组织学亚型以不同的分子谱为特征：ERMS表现为11p15杂合性缺失、8号染色体获得，然而ARMS多是 t(2;13)易位和Pax-3-FOXO1融合基因[4,7]。有关RMS ALK1变异机制的研究较少，最近文献报道>60%的ARMS中存在ALK1全长扩增过表达[8-9]。ALK1基因扩增和肿瘤特异性Pax-3-FOXO1转录因子结合到ALK1基因的第三内含子介导转录增加导致ALK1的表达。Bonvini等[4]发现ALK1 mRNA可以鉴别Pax-3/7-FOXO1阳性和阴性的RMS(P<0.000 1)，也与肿瘤大小临床进展期有关，ALK1 mRNA高表达增加复发风险和降低生存率，故ALK1 mRNA表达增加有助于ARMS的诊断和判断预后。2013年Akihiko Yoshida收集116例RMS证明ALK1阳性组比ALK1阴性组更易发生转移。但是ALK1表达与总生存期无关。2016年Gasparini等[1]最新发现ALK1蛋白阳性率与基因拷贝数获得、腺泡状亚型、Pax-3/7-FOXO1基因重排、诊断时是否有转移和预后差显著相关。ALK1阳性的ARMS更易转移有更大的Myogenin反应性，但是ALK1表达不影响总生存期。IGF-1R和ALK1在ERMS中协同表达，尤其是ARMS中体外联合抑制具有协同细胞毒性作用。ERMS中IGF-1R阳性，提示患者预后差。ARMS预后较差，多数患者远处转移或复发不能长期治愈[7]。最新文献报道体外ALK1抑制剂AP26113正进行临床前实验。

ALK1表达不仅可用于RMS的病理组织学分型，而且对判断预后及治疗RMS尤其是ARMS，均有重要意义。目前，ALK1在RMS的确切机制和抑制剂研发尚待进一步探讨。

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