以专病管理团队为主导的疾病管理在原发性高血压患者中的应用效果

王 倩

(西安交通大学第二附属医院，陕西西安 710004)

原发性高血压(以下简称高血压)是最常见的慢性病之一，严重威胁着人们的身体健康。目前高血压的发病越来越趋于年轻化，我国成人高血压的患病率约为18.8%[1]。尽管高血压的治疗已取得了良好的效果，但有调查研究显示高血压人群中血压控制率低，这是一个全球性的难题[2]。由于高血压是一种慢性病，可能伴随患者终生，在长期疾病的自我管理中，极易出现对疾病认识不足、用药依从性低、再入院率高、生活质量下降等问题。因此，高血压患者不仅需要药物治疗、丰富高血压知识，还应注重调整生活饮食方式及调节情绪，增强与专科医护人员的联系等[3]。有些医院会设立按照疾病名称命名的专病门诊，便于患者就诊随访。以专病管理团队为主导的疾病管理是一种医护合作化综合医疗照护模式，这种模式是以慢性病发展过程中患者疾病需求为中心[4-5]。本研究旨在探讨对高血压患者实施以专病管理团队为主导的疾病管理模式的效果，构建高血压的有效管理模式，使患者在疾病治疗中获得更多益处。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2016年6月本院心内科门诊治疗的124例高血压患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组62例。观察组中男34例、女28例，平均年龄(47.8±14.2)岁；对照组中男36例、女26例，平均年龄(48.2±13.9)岁。纳入标准：(1)符合2010年《中国高血压防治指南》中的高血压诊断标准[6]；(2)年龄≥18岁；(3)服用药物时间≥6个月；(4)意识清楚，有一定阅读理解能力。排除标准：(1)继发性高血压；(2)心功能Ⅳ级(NYHA分级)和(或)慢性肾功能不全(尿毒症期)；(3)有严重认知障碍和行动障碍者。所有入选者均为自愿参加本研究，已签署知情同意书。

1.2方法 向患者发放由本院心内科医师编制的《高血压病管理手册》，由专科护士指导其阅读，并为两组患者建立个人疾病管理档案，内容主要包括姓名、性别、年龄、血压、身高、体质量、婚姻状况、病程、合并疾病、文化程度、吸烟、饮酒情况、工作(学习)状况、居住地区、医疗费用支付形式、个人月收入等。教会患者正确测量血压的方法。

1.2.1专病管理团队的组建及职责 (1)成员组建：包括心内科的1名主任医师、1名副主任医师、1名主治医生、2名主管护师和2名护士，由1名主治医生和2名护士作为随访者。随访者会接受专题培训，经考核合格后，正式随访。(2)团队职责：医生主要负责高血压的诊断、选择治疗方式、调整药物剂量和服用次数、服药时间及相关注意事项等；护士评估患者的自我管理能力，对于自我管理能力低的患者进行重点指导教育，与医师共同商讨后，根据患者病情对自我管理能力低的患者制订管理方案，包括饮食、用药管理、体格检查、疾病严重程度分层、心理支持、健康教育、随访等，并由医护人员共同评价疾病管理效果。

1.2.2对照组 本院常规专病门诊对患者进行定期随访，对患者实施健康教育，内容包括高血压的诱因、临床症状、饮食及生活方式的管理、药物知识等。鼓励患者通过不同的途径学习高血压相关知识，本院专门建立微信平台，鼓励患者加入，由专科护士每月电话随访1次或患者至门诊随访，以便了解病情。

1.2.3干预组 由专病管理团队对患者进行高血压的管理。(1)病情评估：对患者的疾病症状、心理状态、用药依从性等方面进行评估，同时对高血压患者进行高血压分级，包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，根据患者病情制订个体化疾病管理方案。(2)用药管理：药物的调整主要根据患者血压的高低、有无并发症及用药依从性。对于一些用药依从性低且血压高，甚至有并发症者，可与医生协调，共同评估病情，尽量简化治疗方案，选择长效治疗药物和(或)复方降压药物，降低服药次数和服药数量，以提高依从性，定期电话随访提醒患者复诊。(3)饮食管理：根据患者饮食习惯制订个体化饮食方案，给患者讲解清楚饮食管理在高血压治疗中的重要作用，重点指导患者食盐和油脂摄入问题，患者记录饮食日记。(4)心理支持：采用医院焦虑抑郁量表(HADS)评估患者焦虑、抑郁程度，教会患者自我排解的方法，帮助患者重建正确的信念，保持积极乐观的态度，同时纠正错误认识，指导患者学会处理疾病带来的可能的负面情绪。(5)进行健康教育：调整生活方式、合理运动作息，戒烟限酒，以维持良好的健康状态；教会患者监测症状及应对不良反应方式。(6)随访：电话方式与网络化方式相结合，双重保障患者能进行有效的沟通和实施随访。帮助患者加入高血压疾病管理的微信公众平台，鼓励患者学习高血压相关知识；高血压Ⅰ级患者每个月电话随访 1 次，Ⅱ级患者2周电话随访1次，Ⅲ级患者至少1周1次。

1.3评价指标 征得患者同意,给予患者相关培训后,由患者独立填写本院心内科2位副主任医师以上及2名主管护师制订的调查问卷,填写完毕由护士当场收回并核查。干预前和干预后第3个月、第6个月分别对患者进行问卷调查。

1.3.1Morisky用药依从性量表(MMAS) MMAS一般包括4个条目，用于调查患者的用药依从性。本研究是在MMAS的基础上，采用2012年修订的中文版《Morisky服药依从性量表-8个条目》(MMAS-8)[7]，MMAS-8共有8个问题，患者根据自身情况，单项选择作答。第1～7题的备选答案为“是”“否”，患者选择“是”记0分，选择“否”记1分，其中第5题为反向计分；第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“一直都是”5个选项，每个选项记分依次为1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分；量表满分8.00分，得分越高，依从性越好。得8.00分者为依从性高，6.00～<8.00分为依从性中等，<6.00分为依从性低。

1.3.2医院焦虑抑郁量表(HADS) HADS是临床常用于筛查非精神病性焦虑和抑郁的工具之一[8]。HADS包含焦虑和抑郁两个情绪测定分量表(HADS-A和HADS-D)。每个分量表均有7个条目，都采用 Likert 4级计分法，每个分量表总分0～21分，0～7分为正常，>7～10分为轻度焦虑、抑郁，>10～15分为中度焦虑、抑郁，>15～21分为重度焦虑、抑郁，评分越高，说明焦虑、抑郁程度越严重。

2 结 果

2.1两组患者基线特征比较 两组患者在年龄、性别、血压、BMI、婚姻、吸烟、饮酒、医疗费用支付形式、个人月收入和合并症方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线特征比较或n(%)]

续表1 两组基线特征比较或n(%)]

2.2两组干预后不同时间临床症状及血压达标率比较 干预后随着血压得到控制，患者的头痛、头晕等临床症状较干预前均明显改善。干预第3个月，干预组和对照组患者血压达标率分别为83.9%(52/62)和66.1%(41/62)，差异有统计学意义(P=0.007)；干预第6个月，干预组和对照组患者血压达标率分别为93.5%(58/62)和80.6%(50/62)，差异有统计学意义(P=0.014)。

2.3两组不同时间MMAS评分比较 干预前两组患者MMAS评分比较差异无统计学意义(P=0.506)；干预第3、6个月两组患者MMAS评分比较，差异均有统计学意义(P=0.026，0.008)；两组患者干预后用药依从性较干预前均有明显改善，尤其是在干预第6个月时干预组用药依从性明显高于对照组，见表2。

表2 两组患者不同时间MMAS评分比较分)

注：与组内干预前比较，aP<0.05

2.4两组患者焦虑、抑郁状况比较 干预前，两组患者焦虑、抑郁程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预第3、6个月时，两组患者焦虑、抑郁程度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表4 两组患者不同时间的焦虑、抑郁评分比较分)

注：与组内干预前比较，aP<0.05

3 讨 论

目前高血压的治疗以药物治疗为主，且治疗药物品种繁多、价格昂贵，有些患者难以坚持长期服药治疗。服药依从性差是高血压患者治疗中需解决的主要问题之一。服药依从性是一种遵医嘱的行为活动[9-10]。本研究结果显示，以专病管理团队为主导的疾病管理可以明显影响患者MMAS评分，干预后第3个月及第6个月时干预组MMAS评分与对照组比较明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，可见以专病管理团队为主导的疾病管理模式能够使患者的用药依从性得到明显改善。高血压患者血压控制率低的主要原因为治疗的依从性差。本研究发现，随着患者用药依从性的提高，患者的血压达标率也明显升高，临床症状得到明显改善。专病管理团队为主导的疾病管理模式要求医务人员持续、积极地管理高血压患者，定期指导和督促，不断提高患者应对高血压不良反应的能力。因此，以专病门诊随访的综合疾病管理模式能够提高用药依从性。

高血压由于病程长等特点，有些患者会不同程度地出现心理情绪方面的问题。本研究结果示，干预组患者在干预第3个月及第6个月时的焦虑及抑郁状况均优于对照组，说明以专病管理团队为主导的疾病管理模式在改善情绪等方面较单一专病门诊随访效果更好，能够更好地改善患者的焦虑和抑郁。随访过程中，医护人员比较重视患者情感变化，对存在焦虑或抑郁的患者，提供情感支持，教会患者调节情绪的方法，并针对具体心理问题给予相应的心理指导；此外，增加与患者的交流，提高患者对医务人员的信任度，激发其自我效能，均有利于负性情绪的释放和缓解。有研究表明,人格特征与服药依从性之间有着复杂的关系，心理状况可以影响服药依从性[11],这与本研究结果基本一致。

综上所述，对高血压患者实施以专病管理团队为主导的疾病管理模式，可以提高患者用药依从性，增加血压达标率，改善临床症状，降低焦虑和抑郁程度，提高生活质量，有一定的推广价值。

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