改良TESSYS技术与FLD技术治疗腰椎间盘突出的对照研究

胡江滔

(青海省中医院骨科，西宁 810000)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床上常见的脊柱退变疾病，随着人口结构的变化以及工作压力的增大，LDH患者的发病率逐渐增高，患者年龄逐渐年轻化[1]。该病以腰腿疼痛、马尾神经损伤为主要临床表现，严重时会出现瘫痪、肢体障碍，甚至丧失生活能力，给患者的生活和工作带来了极大的影响[2]。对于保守治疗无效的患者，开放手术可取得明显的临床效果，但是创伤大、恢复慢。随着内镜技术在外科中的应用以及手术器械的不断更新，微创手术已成为趋势，其中改良经皮椎间孔脊柱内镜(TESSYS)技术已成为研究的热点。本文就TESSYS技术与椎板开窗髓核摘除术(FLD)治疗LDH的疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年11月至2016年5月来本院治疗的LDH患者80例，其中男39例，女41例；年龄40～65岁，平均(51.75±2.39)岁；L3～4节段24例，L4～5节段25例，L5～S1节段21例，L4～5、L5～S1双节段10例；中央型突出29例，旁中央型突出31例，椎间孔型突出20例。将患者分为两组，采用改良TESSYS技术治疗的31例为改良TESSYS组，采用FLD治疗的49例为FLD组，两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：患者有腰疼并伴有下肢放射性疼痛症状；患肢直腿抬高、股神经或者坐骨神经牵拉试验阳性，下肢肌力减退，腱反射减弱；在腰椎MRI检查T2 加权相上，椎间盘均为低信号，椎间盘突出有明显压迫神经根或硬膜囊[3]，且病变位置与症状、体征一致；患者均为初次手术，在手术前经保守治疗3个月无效。排除标准：合并其他脊柱性病变者；LDH合并严重椎管狭窄、腰椎不稳等；经手术治疗后复发者；极外侧型腰间盘突出者；有手术合并症者。本试验经本院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签字确认。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1改良TESSYS组 改良TESSYS组患者取健侧卧位，腰部垫腰桥，并借助体位垫帮助患者保持姿势。在C 臂透视下定位病变节段、穿刺点及穿刺路径，局部麻醉后，选疼痛侧脊柱中线旁开约10～12 cm与病变节段体表投影交点上3 cm为穿刺点；在 C 臂侧位透视下穿刺针与患者冠状面成30°～40°方向指向于病变节段下位椎体后上缘，通过椎弓根达到椎板内侧缘，接近椎体中线。随后将穿刺针替换为导针，并注入少量亚甲蓝染色椎间盘髓核，扩张器扩大软组织间隙，空心钻打磨部分上关节突，扩大椎间孔。置入工作套管，并将椎间孔镜置入工作套管中，用生理盐水冲洗手术野。内镜下可见椎间盘突出有明显压迫神经根或硬膜囊，在可视下摘除染色的椎间盘髓核，充分减压受压的神经根。随后有效止血、修整肥厚的黄韧带和增生的结缔组织。射频电凝消融残留髓核及纤维环的成型[4]。反复灌注冲洗，改变工作通道的方向，彻底摘除髓核。术中可行直腿抬高试验，以判断判断减压的效果。随后切口缝合1～2针，手术结束后，无菌敷贴包扎术区，无需放置引流。

1.2.2FLD组 FLD组患者仰卧位，全身麻醉，利用C 型臂、定位针行手术节段间隙定位，并以此定位点为中心，行腰后路正中切口3～4 cm，打开皮下组织，暴露腰背筋膜层和椎板肌肉组织。之后放置拉钩，暴露手术野。切除部分椎板骨质和黄韧带，暴露硬膜囊和神经根。将粘连的神经根分离，暴露突出的椎间盘组织，并用髓核钳咬除突出的椎间盘组织和纤维环[5]。探查神经根无误后关闭手术野，放置术区引流，伤口缝合，无菌敷料包扎术区。

1.3指标监测 记录比较两组手术的各项指标，具体包括手术时间、术中出血量、术后卧床时间以及住院时间；在术前、术后1周以及末次随访对两组患者进行视觉疼痛模拟评分(VAS)[6]，以判定两组患者腰腿疼痛情况，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]及JOA评分评定患者的腰椎改善情况；采用改良MacNab标准评定两组治疗疗效，具体细则见文献[8]。由未参加手术的外科医师对两组患者进行为期1年的随访，随访期间记录两组患者的并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者手术指标比较 研究结果显示，改良TESSYS组手术时间明显长于FLD组(P<0.01)，术中出血量、术后卧床时间以及住院时间明显少于FLD组(P<0.01)。见表2。

2.2两组患者治疗前、治疗后1周及末次随访时VAS、JOA和ODI评分比较 研究结果显示，两组患者治疗前及末次随访时VAS、JOA和ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);改良TESSYS组治疗后1周VAS和ODI评分明显低于FLD组，JOA评分明显高于FLD组(P<0.05)。见表3。

2.3两组患者疗效和并发症比较 研究结果显示，两组患者均得到6～12个月的随访，平均随访时间为(10.36±1.73)个月。两组患者在术后均未出现明显并发症，经改良MacNab 标准评定，改良TESSYS组优良率为90.32%，高于FLD组的83.67%，但差异无统计学意义(χ2=0.258，P=0.611)。见表4。

表2 两组患者手术指标比较

表3 两组患者治疗前、治疗后1周及末次随访时VAS、JOA和ODI评分比较

注：与组内治疗前比较，*P<0.05；与同时间点FLD组比较，#P<0.05；与组内治疗后1周比较，△P<0.05

表4 两组患者疗效比较[n(%)]

注：与FLD组比较，*P>0.05

3 讨 论

微创技术是目前外科领域研究的焦点，脊柱外科也是如此。FLD作为传统手术的经典术式，从20世纪 80 年代开始应用于临床，至今已有30多年的历史，疗效显著，是很多外科医师的首选术式[9]。尤其是椎板切除方式的改良，由单侧开窗法取代全椎板切除，减轻了对腰椎后柱结构的破坏，降低了手术创伤，是外科技术的巨大进步。尽管如此，手术取腰后路正中切口，手术对腰椎肌肉组织、骨质及神经的破坏仍不可避免，术后发生粘连的概率仍比较大，术后复发率为5%～18%[10]。不仅如此，手术造成的瘢痕加剧了二次手术的难度。因此，国内外专家一直致力于使用微创方法治疗LDH[11]。

2003年，德国著名的脊柱外科医师HOODLAND针对YESS的不足设计了TESSYS技术。该技术将内窥镜技术和经皮穿刺技术相结合，通过扩大椎间孔进入椎管，在硬脊膜前间隙取出突出的椎间盘组织，使压迫的神经根得以减压和松解[12]。近年来，因该技术能取得与开放手术同等的治疗效果而逐渐受到临床的认可并日趋完善。而改良TESSYS技术是在TESSYS技术的基础上进行部分改进，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔获得更宽阔的手术视野和操作空间，该项技术进一步扩展了经皮椎间孔镜技术的适应证[13]。

作为脊柱外科在微创领域跨时代的代表，改良TESSYS技术和FLD相比有如下优点：(1)手术只需要局部麻醉，避免了全身麻醉带来的风险和并发症，且术后能与患者沟通和互动，可以降低神经损伤和硬脊膜撕裂的风险；(2)手术切口小，仅需要0.8 cm左右，疼痛轻微，利于恢复；(3)对椎旁肌组织损伤小，对腰椎生物力学的稳定性影响较小，一定程度上减少了医源性脊柱不稳的发生；(4)术后不容易粘连，减少了并发症的发生；(5)出血少，恢复快，不影响二次手术。就远期疗效来看，据郭继东等[14]学者报道，FLD术后10年以上的中青年患者51%会出现腰背痛，考虑和手术对脊柱生物力学稳定性的破坏有关。而改良TESSYS技术目前尚缺乏令人信服的循证医学依据，其远期效果仍有待临床大量试验予以验证。本研究通过两组病例的对比研究，发现改良TESSYS组手术时间明显高于FLD组(P<0.05)，提示和早期开展此项技术的学习曲线阶段的技术掌握有关[15]。相信随着手术量的增加，技术的日益熟练，在保证手术效果的同时，手术时间会明显缩短。研究中发现，术中出血量、术后卧床时间以及住院时间明显低于FLD组，两组患者治疗前及末次随访时VAS、JOA和ODI评分比较差异无统计学意义，改良TESSYS组治疗后1周VAS和ODI评分明显低于FLD组，JOA评分明显高于FLD组(P<0.05)，这说明TESSYS技术创伤小，患者术后痛苦小，有利于患者术后恢复和早期功能锻炼。通过为期1年的随访，笔者发现，两组患者术后并发症和治疗疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式能取得同等的治疗效果。和文献[16]报道一致。

改良TESSYS技术在操作时的注意要点：(1)该技术因其微创的特点，手术操作空间小，清晰的手术视野对手术的效果影响很大，因此，常用生理盐水清洗术区以保持良好的清晰度；(2)手术时间较长，患者需要长时间的保持体位，因此术前体位垫的放置很重要，避免术中患者体位变动影响到手术操作；(3)局部麻醉下，术中患者处于清醒状态，及时与患者互动，避免操作时损伤神经根和硬膜囊；(4)减压完成后，使用射频刀及时止血时要避免射频刀对神经根的刺激。

尽管改良TESSYS技术的适应证在不断扩展，但在一些领域仍难以触及[17]。如：对于LDH合并椎管狭窄、椎间盘组织明显钙化以及腰椎退变严重的患者来说，传统开窗手术仍有无法取代的优势[18-19]。而且改良TESSYS技术不适用于腰椎不稳定的患者。另相对于开放手术，改良TESSYS操作空间小，手术视野及减压范围都受到限制，复发及突出物取不干净的可能性高，尤其是向上突出的髓核组织。另外，改良TESSYS技术要求术者在熟练掌握解剖知识的同时，还要有良好的三维体力感，并且能熟练掌握经皮穿刺技术，可见，对于改良TESSYS技术，陡峭的学习曲线是术者难以避免的过程。同时，该技术还存在设备昂贵，手术费用高等局限性。

本研究样本量较少，随访时间短，关于两种术式的中远期疗效以及远期并发症等方面的研究仍有待大量的试验进一步证实。另外，出院后的康复训练对治疗效果有一定的影响，而患者接受的康复训练参差不齐，会对研究结果造成一定的偏差。

综上所述，改良TESSYS技术和FLD治疗LDH能取得同等的近期疗效，但改良TESSYS技术具有创伤小、术后疼痛缓解明显、恢复快的优点，在严格遵循手术适应证的前提下是治疗LDH的优选术式。

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