28例电子喉镜辅助支撑喉镜技术在声带肿物暴露困难术中的应用

张家鹏 彭宏彬 郭亿莲 周小军

声带肿物是耳鼻咽喉科常见病，支撑喉镜下声带肿物切除术是保守治疗无效时治疗声带肿物的重要方法，手术中常出现支撑喉镜下声带肿物暴露困难。有学者分析了1120例支撑喉镜手术患者的临床资料，发现声门暴露困难的发生率约为1．88%[1]，我科800例的发生率约为3.5%。强力暴露声带肿物会引起很多并发症(如咽峡裂伤出血、术中血压升高、心率骤降)，甚至也无法暴露声带肿物。我们应用电子喉镜辅助支撑喉镜治疗暴露困难的声带肿物效果较好，现阐述如下。

资料与方法

1 一般资料

回顾总结我科2007年1月～2016年5月期间800例声带手术患者中，28例存在支撑喉镜下暴露声带肿物困难的处理过程。其中男25例，女3例，占声带手术3.5%；年龄范围22～65岁，平均43岁，术前均有声嘶症状，行电子喉镜示声带肿物，有手术指征并行支撑喉镜下手术。

2 方法

全麻充分后，常规支撑喉镜下手术方法为患者平卧位，肩下垫枕或不垫肩(boscon体位)，头处后伸位，注意保护颈椎,沿舌根置入直达喉镜，跨过会厌暴露喉腔，固定支撑架，可看到正常声带与病变组织，显微镜下用尖刀切开肿物与正常组织的边界，确保在任克间隙内（也可CO2激光手术）,勿伤及纤维层,钳除或剪除病变组织,保护好正常的组织及黏膜。部分病人病变位于前联合或声带前端，而支撑喉镜又不能充分暴露时，则借助电子喉镜，镜体直接从支撑喉镜插入至喉，调节旋钮，以看清声带病变，电子喉镜明视下应用微弯喉钳从支撑喉镜中对声带病变进行手术,残余病变也可用活检钳从电子喉镜侧孔引入，明视下将病变夹除，术毕应用地塞米松针及肾上腺素混合液棉球止血，检查无出血及无肿物残留,退出支撑喉镜,术后地塞米松喷喉2天出院,术后第二天复查电子喉镜，术后休声2周，1月内仍尽量少用声。

结果

通过电子喉镜辅助28例患者顺利完成手术，声带肿物暴露清晰，手术后效果满意，声嘶改善明显，复查电子喉镜，均未见明显病变残留。术后第2天发观8例轻度咽部擦伤，3例舌根咽峡部轻微裂伤，无其他严重并发症。病理：喉乳头状瘤2例，声带囊肿2例，声带息肉21例，声带白斑2例，声带肿物术后病理证实为喉癌1例,暂时无喉接触性肉芽肿，喉结核，喉淀粉样变性、声带任克氏水肿病例,手术目的切除声带肿物，明确病理类型并改善声嘶等。

讨论

声带肿物是耳鼻咽喉科常见病，手术中常出现支撑喉镜下暴露声带肿物困难，复旦大学许晨婕等[2]推荐患者在接受支撑喉镜手术前拍摄张口仰头含牙颈部侧位片以客观评估、预测支撑喉镜下声门暴露的困难程度，在临床上有一定价值。如果患者肥胖颈粗短，舌体厚、舌背高拱、小下颌、下前牙内凹，上颌骨高拱、上颌前牙外凸、喉结明显外凸、咽腔狭小的病人，或者有几个相关因素叠加时，支撑喉镜手术暴露声带困难发生率明显增加，如果病变位于声带的前端或者全声带弥漫性病变（如复发性喉乳头状瘤），手术难度加大，过于用力上挑直达喉镜，也可能难以暴露，并可引起诸多并发症，如：上切牙松脱、咽腔撕裂大出血、术后疼痛、颈椎脱位等并发症[3]，所以，支撑喉镜下声带肿物暴露困难成了较大的挑战。本人有时也用30度鼻内镜辅助支撑喉镜手术[4]，但前联合有时还是暴露不佳，需要特制弯头喉钳配合手术[5]。有支撑喉镜与纤维支气管镜联合应用治疗声带肿物暴露极困难的报道，也有专家于鼻内镜下应用支气管镜活检钳切除声门暴露极困难的声带息肉[6]，本人也都亲自试用，但术中操作不便，而且视野不统一，有一定的局限性。“鸭嘴型”可调式支撑喉镜也被应用声门暴露困难患者的喉显微外科手术[7]，有一定帮助，但对过度肥胖短颈者无效。

临床实践中我们应用电子喉镜从支撑喉镜中插入，因其弯曲性好，角度变化灵活，近距离具有放大作用，对声带病变很好的暴露，并可以通过活检钳对声带前联合病变手术，顺利地将不能暴露的前联合病变夹除，弥补了单纯用支撑喉镜的不足，但是，电子喉镜下对范围极大的病变切除时费时长。从目前我科开展的声带肿物手术来看，经常会碰到支撑喉镜下暴露声带肿物困难的情况，对于暴露困难声带肿物术中结合电子喉镜不失为一种有效的方法，优点：损伤轻、刺激小，避免牙齿脱落和颈椎脱位及咽部裂伤，避免术中血压、心率过高过低等；弯曲性好，角度变化灵活，近距离具有放大作用，在临床上有一定的应用价值，值得同行借鉴。

1 田素景,张宏强,王晨阳,等.支撑喉镜下声门暴露困难相关因素研究进展[J].听力学及言语疾病杂志,2016,24(4):416-419.

2 许晨婕,崔西栋,赵霞,等.张口仰头含牙颈部侧位片在预测困难支撑喉镜中的应用[J].复旦学报（医学版）,2015,42(5):634-638.

3 王玲.显微支撑喉镜下声带手术的并发症及其防治[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(1):37.

4 叶辉,李刚,李文志,等.30度内镜辅助在支撑喉镜手术中的作用[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(23):3479-3480.

5 邓明朝,杨武,谭华章,等.纤维喉镜及弯头喉钳在支撑喉镜手术声门暴露不全时的联合应用[J].听力学及言语疾病杂志,2002,10(4):219.

6 陶治.鼻内镜下应用支气管镜活检钳切除声门暴露极困难的声带息肉[J].听力学及言语疾病杂志,2016,24(3):311-312.

7 秦茂林,刘业海,吴开乐,等.可调式支撑喉镜下声门暴露困难患者的喉显微外科手术[J].听力学及言语疾病杂志,2016,24(2):135-137,138.