乳腺外科最后堡垒

2018-01-15骆成玉

中国肿瘤外科杂志 2018年3期

骆成玉

外科手术始终是现代乳腺癌综合治疗中的关键环节。随着乳腺癌临床及基础研究的不断深入，以及人们对生活质量和形体美容需求的越发强烈，乳腺外科医生的治疗观念已发生了根本的转变与更新，从乳腺癌外科治疗方法由小到大，再由大到小的历史演变历程可见一斑。乳腺癌外科治疗经历了Halsted经典根治术到扩大根治术，再返回到保留胸肌的改良根治术，及后来的保乳手术、前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)、乳腔镜等，一步步向微创精准与功能保留发展[1-2]。目前，乳腺外科不单注重规范化治疗，更关注个性、微创、精准以及保护患者的身心健康[3]。微创与功能治疗成为乳腺外科的最后堡垒。

1　改良根治开创“乳腺微创”临床实践时代

改良根治手术是乳腺微创理念最初的临床体现。1894年Halsted手术问世，在之后的七八十年内，一直占据着乳腺癌治疗的主导地位，成为乳腺癌的经典手术，但实际疗效虽较不规则切除有一定的提高，但并不理想，当时临床上将复发与转移归咎于手术不彻底和区域病灶的后续转移。大范围的手术切除被认为是避免任何形式复发的根本性措施[3]。上世纪50年代扩大根治术问世，但手术并发症多，治疗效果差，该术式在历史的进程中被摒弃。后来人们认识到由于术前即存在全身性转移灶，扩大手术范围并不能提高患者生存概率，反而增加局部创伤，由此改良根治术应运而生(对病期较早、病灶没有固定于胸肌的患者施行保留胸肌手术)。这开创了“乳腺微创”的临床实践时代，使乳腺外科走向“减法”。此后，乳腺外科一直没有停止过“加减法”手术。

成功施行改良根治术使临床工作者开始考虑在不降低患者长期生存机会的前提下能否再缩小手术切除范围，因此，保留乳房的手术被提出并运用到临床，可在不牺牲患者长期生存机会的前提下改善其外观，为患者带来了更高的生活质量。

2　腋窝淋巴结“微创与功能性清扫”

伴随着乳腺局部手术范围逐渐缩小的历程，区域淋巴结清扫的范围也在朝着越来越保守的方向逐渐发展。20世纪90年代初美国国立卫生研究院(NIH)共识会议提出，只有Ⅰ、Ⅱ级淋巴结肉眼可见明显转移时，才考虑加行Ⅲ级淋巴结清扫，从此进入乳腺癌腋窝淋巴结“微创功能性清扫”时代[4]。

腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)对腋窝淋巴结阴性者有弊无利，术后并发症(尤其是上肢淋巴水肿)给患者造成极大痛苦，而早期乳腺癌淋巴结转移率低，因此是否常规行ALND已有不少学者提出了异议。前哨淋巴结活检术(SLNB)作为一种替代手术使腋窝淋巴结阴性的患者避免了接受腋窝清扫。SLNB使得腋窝淋巴结外科处理更加“微创功能”化，部分患者得以“保腋”。循证医学证据均提示核素和染料双标记结合能提高SLNB的成功率和准确率。目前荧光、激光等应用拓展了SLNB手段。但放射性污染、染料选择以及设备等问题，加上也还只能用于疾病早期，所以普及率不到5%。

3　新辅助化疗的作用

新辅助化疗可使肿瘤缩小，让一部分有保乳愿望且其他指针符合保乳标准仅因肿块过大而不能保乳的患者达到保乳目的，从而提高患者的保乳机会。手术范围的缩小即实现了手术“微创化”，又实现了患者的“生理微创化”。

4　术后乳房重建术发展历程

乳房切除对患者的影响不仅是要其承受因癌症可能危及生命的威胁，还要承受因手术治疗而失去一侧乳房的打击，这对患者生理和心理均造成巨大损害。乳房重建已不单纯是美容整形，而是乳腺癌治疗中重要的一部分。乳房重建术在恢复形体美的同时可以缓解患者心理压力，恢复其自信及社会参与意识，达到心理微创[5]。

乳房重建可以追溯至1906年，Tanzini报道以背阔肌重建修复乳房，因血供不足和并发症多未被推广，但却反映出当时的患者即有重建乳房的愿望；1962年，Gerow和Cronin发明了硅凝胶乳房假体，实现乳房重建史上的历史性突破，自此后，硅凝胶假体成为乳房重建应用最广泛的生物材料。1977年，Schneider等再次重启自体组织重建乳房的舞台，成功地利用背阔肌肌皮瓣(LDMF)重建乳房；1982年，Hartrampf等首次完成腹直肌肌蒂皮瓣(TRAM)重建乳房；同年，Radsoven成功研发了组织扩张器，使假体乳房重建又有了新的突破。1989年，Koshima和Sodea采用腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)重建乳房，该皮瓣保留了腹直肌及其前鞘的完整性，大大减少了腹部并发症；1990年，Allen获取腹壁下动脉浅支皮瓣(SIEA)，该皮瓣无需切开腹直肌前鞘，能最大化的保留腹部完整性。SIEA重建术术后的美容效果不仅与TRAM、DEIP重建术一致，同时明显降低了并发症发病率[5]。

5　微创技术进步催生乳腺微创理念

20世纪后期，外科学的重大进步之一是微创外科理论逐渐成熟和作为微创外科重要标志的腔镜手术的迅速发展。以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，成为21世纪发展新趋势。其优势在于可用微小、远隔病变的切口在狭小空间操作，减少术后疼痛，缩短恢复时间，且切口隐蔽、美观、保留功能。腔镜技术在外科众多领域取得了成功，这为乳腺外科发展提供了可借鉴的理论和技术，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路[6]。微创外科的发展使腔镜技术已不再限于体腔，而有可能在封闭的腔隙(如后腹膜、颈部和腋窝)进行操作，如腔镜甲状腺手术。传统乳房手术常在乳房遗留较大的切口，影响美观，并对乳房生理和功能等方面产生不同程度的影响。因此乳腺手术不应将微创外科、腔镜手术拒之门外，乳腔镜(Mastoscopy)应运而生[7]。

6　乳腔镜开辟乳腺微创外科新篇章

乳腔镜手术已涉及乳腺外科各个方面。作为一种外科技术创新，它不仅仅是实现了传统手术无法完成的操作和明显的美容效果，更重要的是带来治疗观念的变化。乳腔镜技术虽然并未改变乳腺外科学的本质，但已从多方面改变了现行乳腺手术技术的面貌，克服了部分传统手术的缺陷和不足，提高了乳腺疾病手术疗效和患者术后生活质量，使患者的收益度明显提高，成为乳腺“微创与功能”的最佳体现[8]。首都医科大学附属复兴医院在乳腺微创治疗实践中已取得30多项成果，在国际上位居领先地位。乳腔镜手术的优势体现如下：

6.1乳腔镜辅助保乳、缩小改良根治术切口

常规保乳手术在乳房上和腋窝下的切口留下很长的瘢痕，给患者带来终身苦恼。乳腔镜辅助保乳手术充分利用腔镜可以远离病灶部位入路进行手术的优势，从“隐蔽”位置入路，使乳房皮肤没有切口；同时，操作中通过皮肤悬吊或气腔，避免了常规手术对肿瘤的挤压，真正做到手术的非接触性。乳腔镜辅助改良根治术，摆脱了传统的巨大、丑陋的切口瘢痕，为二期整形手术保留更多胸部皮肤，促进患者身心健康的优势远超常规手术。

6.2完全乳腔镜皮下乳腺切除术

完全乳腔镜皮下乳腺切除术较单纯乳房切除和常规直视下皮下乳腺切除术美容效果更好，也方便术后重建整复。主要适合男性乳房发育疾病、乳房较小女性乳腺多发性良性病变(如纤维囊性增生症、乳头状瘤病)及Ⅱ期以下乳腺癌不宜或不愿保留乳房者[9-10]。

6.3乳腔镜腋窝淋巴结清扫

6.3.1传统腋窝淋巴结清扫的缺陷传统腋窝淋巴结清扫存在4个固有缺陷：① 术后可能引起上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症；② 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕影响美观及肩关节正常活动，降低患者生活质量[11]；③ 常规乳腺癌根治术中难以避免对肿瘤挤压与牵扯，而此时肿瘤引流血管和淋巴管处于开放状态，将增加癌细胞经血液、淋巴转移的风险。④ 患者手术体位为仰卧位，腋窝解剖方向是横向从外向内，与医生视野方向垂直，腋窝客观上暴露不佳。在分离解剖胸小肌后方第二水平和第三水平、胸长神经以及胸大小肌间隙Rotter淋巴结时，必须用拉勾将胸大肌或胸小肌向内侧用力拉开，如果通过扩大的前哨淋巴结活检(SLNB)小切口继续常规腋窝淋巴结清扫术(CALND)，困难更明显[12-16]。

6.3.2乳腔镜腋窝淋巴结清扫优势乳腔镜腋窝淋巴结切除(Mastoscopic axillary Lymph node dissection，MALND)在不断探索中日渐成熟并标准化，已经积累了万余例手术病例。国内开展MALND手术超过100例的医院已经超过150家。MALND全乳切除或改良根治实施MALND在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下实现了手术微创、功能保留和外形美观三重效果。我院研究结果显示，MALND手术的切除淋巴结个数、术后症状、引流时间、引流液量等指标与常规开放性手术组相比差异均无统计学意义；而术后长期并发症如上肢功能障碍、严重疼痛、水肿及与活动有关的并发症比常规手术组少；大宗病例中期随访的RCT研究还发现，远处转移也明显减少。姜军教授团队[17]随访了术后时间超过5年的临床研究显示，MALND组生存率高于常规组、局部复发率低于常规组，皮瓣坏死、积液等近期并发症显著减少，无功能障碍和淋巴水肿等严重并发症发生，美容和心理康复效果均显著优于常规手术组。

6.4乳腔镜内乳淋巴结活检或清扫

扩大根治术被弃用后内乳区淋巴结转移的外科治疗成为盲区。乳腔镜内乳淋巴结活检或清扫手术视野宽阔，探查彻底，安全性更佳，解决了不切除肋软骨清扫内乳淋巴结的临床难题[18]。

6.5乳腔镜乳房微创重建

微创乳房重建(minimally invasive breast reconstruction，MIBR)在整形美容方面展现出微创手术特有的优势。借助于腔镜经腋窝假体植入乳房重建术、经脐部隆乳术、背阔肌瓣乳房重建、大网膜乳房重建等切口隐蔽，手术直视、锐性剥离、准确止血、减少创伤及出血，安全性得到提高，美容效果更显著，术后疼痛及并发症减少[19]。