敢打硬仗才能不负众望

2018-01-15文/江宇

中国卫生 2018年7期

文/江宇

在社会各界的期盼中，国家医疗保障局终于挂牌成立了。此次国务院机构改革，裁撤了15个机构，却专门在医药卫生领域增加了国家医疗保障局，而且又是机构改革中最后挂牌的部门，组建过程可谓曲折。这意味着，国家医疗保障局是一个非常特殊的部门，承担着前所未有的重大使命，也担负着前所未有的殷切期望。

以改革为第一要务

当前，步入深水区、攻坚期的医改至少要打三场硬仗：破除公立医院逐利性，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，大幅减少各类医疗服务浪费行为；破除药品流通领域的灰色利益，推进医药产业转型升级，大幅降低药品费用；扭转医疗行政体制的碎片化，实现医药、医保、医疗和卫生健康更好地协作，结束各自为政的局面。

其中的一大挑战即为理顺医保和卫生管理体制。要实现医改攻坚，离不开医保部门自身的改革，也离不开医保部门和其他部门的密切合作、相向而行。国家医疗保障局不仅仅是一个管理医保日常事务的常规部门，更承担着推动医改深化任务的重大使命。

在此次机构改革前，医疗保障往往被定位为“购买者”的角色，医保和医疗机构之间是博弈关系。事实上，从理论上看，同直接投入和举办公立医院相比，“政府购买服务”是一种成本较高、宏观效率较低的模式。实践证明，由于医疗卫生的复杂性和信息不对称，政府仅仅靠保险支付来控制医疗费用、引导医院行为，不能达到目标。正是为了解决这种问题，公立医院才应运而生。公立医院的实质，就是政府通过对公立医院的直接投入，赎买医生和医院利用信息优势逐利的行为，引导公立医院符合健康导向和患者利益；同时通过对医生设置正确的激励机制，从源头上避免医生和患者产生利益冲突。

从实践上看，医保不能只起“甩手掌柜”的作用，只对自己掌握基金盈亏负责，这会造成医保基金的使用效率低下、医疗不足和过度医疗并存等状况。福建三明等地通过建立挂靠财政或者直属政府的医保委以及医保办，把分散在医保、医药、医疗部门的管理职能结合起来。新部门既管钱，又管药品采购、价格和服务监管，把“管钱的人”和“管事的人”结合起来，实现了“花自己的钱办自己的事”，并对百姓的健康负责。

事实表明，医改必须要解决医保和卫生部门更好合作、协作、融合的问题。下一步要实现公立医院投入机制和薪酬制度改革，就必须统筹使用医保基金和财政投入。这就要求新组建的国家医疗保障局，超越部门利益，主动胸怀大局，从“大卫生、大健康”的理念出发，同涉及“三医”的其他部门形成医改合力，尽快结束“三医”分割管理带来的问题。

人事安排体现良苦用心

国家医疗保障局挂牌后，该局局长胡静林首次调研的地方就是福建三明。他指出，福建省和三明市为深化医药卫生体制改革提供了样本。国家医疗保障局从名称、机构设置、部门序列、职能范围来看，都可以理解为福建三明模式的拓展和升级。

起源于福建三明，至今已推广到福建、安徽、海南、甘肃等地方的医改模式，内涵在于设立独立于社会保障部门的综合性管理机构，整合医保、医疗服务价格、药品采购、服务监管等职能。这种模式有3个优势：一是实现了医疗保障归口管理的突破。医疗卫生的复杂性、不确定性决定了必须进行全流程的管理，从药品器械的采购、医务人员的激励、医疗服务全过程监管、医保支付等，必须有一个统一的整体来进行管理。福建三明等地的改革，不仅实现了机构整合，更重要的是实现了管理目标和激励机制的有机整合，向实现医疗保障归口管理迈了一大步。二是实现了医疗保障资金的集中管理，把过去分散在卫生、人社、民政的医疗保险、新农合、医疗救助资金集中到同一个部门管理。三是实现了管收钱的和管花钱的整合。过去，医疗保险只负责支付，目标是基金安全；采购部门负责药品采购，管不到药品使用和价格控制。现在，同一个机构既管资金、又管采购、还管价格，能够实现目标和激励的一致。

当然，三明模式不是改革的终点。要真正实现医改目标，仍然要实现“三医联动”格局。新组建的国家医疗保障局，领导班子成员来自综合性管理部门和人社、卫生等部门，这一人事安排充分体现了国家的良苦用心。在福建三明的基础上，新机构应进一步巩固、充实、完善，为行政管理体制的进一步改革奠定基础。