呼吸训练仪联合音乐治疗对卒中后疲劳康复的疗效观察

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疲劳是脑卒中后的一种常见症状，发生率较高，症状持续时间较长，严重影响病人功能的恢复，降低生活质量[1]。但是目前对卒中后疲劳(post-stroke fatigue，PSF)的有效治疗手段不足。采用呼吸训练仪与音乐治疗相结合的方法，从改善病人呼吸功能和精神状态入手，探讨对卒中后疲劳的治疗效果，并进一步探讨PSF白介素-1β( IL-1β)炎症机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月—2016年10月在我院康复医学科住院的符合标准的脑卒中病人 80 例。男性47例，女性33例，年龄41岁～79岁，平均56.9岁。纳入标准：符合全国第四届脑血管病会议的标准，并经颅脑 CT 或 MRI 确诊为缺血性脑卒中；年龄 35岁～75岁；临床资料完整；卒中前无严重残疾(改良 Rankin 评分≤2)；采用疲劳严重度量表(FSS)，总分≥36分定义为 PSF[2]。 排除标准：入院时存在严重的神经功能缺损美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥15分；符合美国精神疾病诊断标准，重度抑郁及痴呆的标准；存在明显的认知、语言障碍，影响交流；评估期内再次卒中；伴有肿瘤、不稳定型心绞痛者、严重心力衰竭者等，病情不稳定者；伴有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、胸部外伤或手术史者等胸肺疾病者[3]。

入选病人按随机数字法分为 4 组，即常规康复组(对照组)、呼吸训练仪组、音乐治疗组以及呼吸训练仪联合音乐治疗组，每组20 例。4组年龄、性别、血管危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)与既往脑卒中及精神疾病史等无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有受试者均签署知情同意书。研究过程中没有脱落与死亡的病人。

1.2 方法 常规康复组采用常规的康复治疗方案；呼吸训练仪组在常规康复治疗方案的基础上，加用呼吸训练仪(德国 Teleflex 公司的L25913000)训练。该型号的呼吸训练仪主要适用于呼吸功能退化的人群。使用呼吸训练仪每次训练 15 min，每天2次，每周练习5 d，共持续 8周；音乐治疗组是在常规康复治疗方案的基础上，加上音乐治疗，具体的音乐治疗如下。在安静的环境中，病人穿着松软的衫裤，采取舒服的体位，闭目，在海浪声音的背景音乐下，只关注自己的呼气和吸气，调整呼吸节奏，让身体与心灵都静下来，达到什么都不想的状态。每次训练 30 min，每天1次，每周练习5 d，共持续8周；呼吸训练仪联合音乐治疗组是在常规康复治疗方案的基础上，呼吸训练仪训练以及音乐治疗，每周练习5 d，共持续 8 周。在康复治疗训练的同时，可根据4组病人自身损伤和功能水平，实施常规药物治疗，并接受相同性质及强度作业治疗、传统理疗、针灸及力量与耐力训练等其他运动治疗。

在治疗前、训练8周时分别测定病人的最大肺活量、最大摄氧量、卒中后疲劳量表以及血清 IL-1β浓度等指标。最大肺活量的测定使用博尔德-002型电子肺活量计。血清 IL-1β浓度的测定所用的试剂盒来自北京北方研究所，规格 100T，包含IL-1β标准品、零标准液、125I-IL-1β、IL-1 抗血清(兔)、免疫分离剂与缓冲液，每日需使用标准品进行质控操作。采用盲法，由专人评定。

2 结 果

在治疗前，4组的FSS评分、血清IL - 1β浓度以及最大摄氧量和肺活量都无统计学意义(P>0.05)。在治疗8周后，呼吸训练仪联合音乐治疗组 FSS 评分、血清 IL-1β 浓度最小，最大摄氧量和肺活量最高，其次是呼吸训练仪组和音乐治疗组，对照组的FSS评分、血清 IL-1β浓度最高，最大摄氧量和肺活量最低，治疗前后相比，4组的FSS评分、血清 IL-1β浓度以及最大摄氧量和肺活量都有统计学意义(P< 0.05)。详见表1～表3。

3 讨 论

卒中后疲劳对病人的功能恢复有一定的预测作用，伴有卒中后疲劳病人的致残率和死亡率较高[4]。因此，治疗卒中后疲劳具有重要意义。卒中后疲劳不是一种单一致病因素疾患，一般认为系中枢性疲劳的一种，而影响基底节、丘脑、边缘系统和高级皮质中枢通路的代谢性和结构性病灶均可参与中枢性疲劳的发生，目前尚没有证据明确疲劳源于哪些脑区的受累。致炎因子，主要包括IL-1、白介素IL-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-6、超敏C反应蛋白等与疲劳间可能存在相互作用。脑卒中后疲劳的产生与致炎因子促发的疾病行为有关；其物理方面的疲劳机制可能源于致炎因子对下丘脑-垂体-肾上腺素轴的活化作用[5]。缺血性脑卒中病人的血清IL-1β浓度升高与卒中后疲劳发生呈现正的相关性[6]。细胞因子血清IL-1β是一种在神经退行性的病变与脑卒中等疾病中，因小神经胶质细胞被细菌或者外伤刺激生成的具有多种功能细胞因子[7]。该种细胞因子能够提高 HPA 轴活性，阻碍胶质细胞摄取谷氨酸，而谷氨酸对于脑的代谢以及信息的处理具有重要作用[8]。血清IL-1β启动脑卒中病人体内的炎症反应，并进行快速扩增，导致疲劳发生，而抑制血清IL-1β的表达能够在一定程度上恢复神经系统的功能[9]。通过病人血清 IL-1β 浓度能够预测疲劳程度与功能恢复情况。卒中后疲劳病人运动量明显下降，存在不同程度的肺容量下降。

本研究中，在治疗前，4组FSS评分、血清IL - 1β浓度以及最大摄氧量和肺活量无统计学意义(P>0.05)。而在治疗后，呼吸训练仪组病人的FSS评分、血清IL - 1β浓度比治疗前降低，最大摄氧量和肺活量比治疗前更高，可见，呼吸训练能够显著改善病人的炎症反应，增强其肺功能，缓解疲劳症状。脑卒中病人在急性阶段的呼吸功能减退，而呼吸训练能够增强呼吸肌群的活力，改善呼吸肌群的血液供给。音乐治疗组病人的FSS评分、血清IL - 1β浓度比治疗前降低，最大摄氧量和肺活量比治疗前更高，可见，音乐疗法能够有效地缓解病人的疲劳症状。随着现代康复医学的发展，音乐疗法作为一门新兴学科，经过现代技术的研究，其以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，使求治者在音乐治疗师的共同参与下，通过各种专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍，恢复或增进心身健康的目的。经常倾听舒缓的音乐能减轻生活的压力，增强身体抵御疾病的能力，缓解精神紧张，改善病人认知功能，并对呼吸道、头痛、胃痛、神经系统等疾病有很好的改善作用[10]。音乐治疗安全有效，无副作用，依从性较药物治疗高，能改善病人失眠状况，从而较好地改善病人的疲劳症状[11-13]。在本研究中，呼吸训练仪联合音乐治疗组病人的 FSS 评分、血清 IL-1β浓度最小，最大摄氧量和肺活量最高，其次是呼吸训练仪组和音乐治疗组，常规康复组的FSS评分、血清 IL-1β浓度最高，最大摄氧量和肺活量最低(P< 0.05)。表明呼吸训练与音乐疗法相互结合的方法对于卒中后疲劳病人的功能恢复具有非常显著的作用，单独应用其中的一种治疗方法的疗效相对较低，但是仍然高于常规治疗方法。在常规康复训练中，对肢体功能恢复的重视程度较高，却忽略了对病人呼吸肌群的训练。呼吸训练能够提高横隔移动的肺通气，增加胸廓外径，降低无效腔，升高小气道的压力，不仅可以增强胸廓的活动，协调各呼吸肌的功能，还可以增加肺活量和吸氧量，改善机体缺氧状况，提高运动耐力，缩短脱离呼吸机的时间，并通过调节人体自主神经、循环、消化等系统的功能，改善全身的健康状况[14]。两组训练方法无创无痛，操作简单方便，无设备场地特别要求，且无需任何额外开支，可在住院病人中应用，也可应用于居家康复，容易被病人接受，能够提高病人生活质量，减少家庭社会经济压力，缓解精神心理负担。

综上所述，呼吸训练仪联合音乐治疗对于卒中后疲劳康复的疗效最佳，通过血清IL - 1β浓度在一定程度上可以判定病人的疲劳等级与预测的功能恢复情况。

[1] 李兰华，郑健.中西医结合治疗在脑卒中后疲劳康复中的效果观察[J].世界中医药，2014(9)： 1155- 1157；1161.

[2] Zedlitz AM，Rietveld TC，Geurts AC，et al．Cognitive and graded activity training can alleviate persistent fatigue after stroke：a randomized，controlled trial[J]．Stroke，2012，43 (41)：1046 - 1051．

[3] Oral A，Yaliman A．Revisiting the management of fatigue in multiple sclerosis in the con text of rehabilitation：a narrative review of current evidence[J]. Int J Rehabil Res，2013，36(2)：97 - 104.

[4] 陈仰昆，蓝燕红，李婉仪，等.乌灵胶囊治疗卒中后疲劳的疗效[J].广东医学，2014，35(4)： 599- 601.

[5] McKechnie F，Lewis S，Mead G． A pilot observational study of the association between fatigue after stroke and C-reactive protein[J]．J R Coll Physicians Edinb，2010，40(1)：9．

[6] Ormstad H，Verkerk R，Amthor KF，et al. Activation of the kynurenine pathway in the acute phase of stroke and its role in fatigue and depression following stroke[J]. J Mol Neurosci，2014，54(2)：181-187.

[7] Karaiskos D，Tzavellas E，Spengos K，et al．Duloxetine versus citalopram and sertraline in the treatment of post-stroke depression，anxiety，and fatigue[J]．J Neuropsychiatry C lin Neurosci，2012，24(3)：349 - 353．

[8] 官燕琴，龚黎民，俞晔，等.脑卒中后疲劳研究进展[J].中国老年学杂志，2016，36(11)： 2825-2827.

[9] 吴春薇，王得新. 脑卒中后疲劳的病因：综述和涉及致炎因子的假设[J]. 中国康复理论与实践，2008，14(1)： 31 - 33.

[10] Neeljes EC，van der Vorst MJ.BlauwhoIf-Buskermolen S，et al．Aiming for a better understanding and management of cancer-related fatigue[J]．Oncologist，2013，18(10)：1135 - 1143．

[11] 张丽萍，张曼，张伯礼.音乐疗法机理浅析及其在失眠治疗中的应用[J].辽宁中医杂志，2010，37(3)：420-422.

[12] 郭声敏，刘晓敏，廖彬，等.音乐放松疗法对脑卒中失眠患者的影响[J].中国临床康复，2004，8(28)：6193.

[13] 刘萍，颜红.音乐疗法用治失眠[J].长春中医药大学学报，2011，27(2)：270-271.

[14] 李浅峰，王尧，司徒杏仙. 胸式呼吸训练与腹式呼吸训练对早期脑卒中患者肺功能的影响[J]. 海南医学院学报，2013，19(2)： 268 - 270； 274.