延髓内侧梗死病情进展的相关因素分析

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各类研究表明，在延髓梗死中，外侧梗死占75%[1]，典型常见的延髓背外侧综合征，诊断较易。而延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)仅占脑梗死的0.5%～1.5%[2]，占延髓梗死的25%以下[3]。人们对其了解多局限于Dejerine syndrome，其临床表现也特异，还存在认识不足的现象。20世纪90年代后，通过磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等技术，清楚显示了病灶及血管，不再依靠尸检，诊断率大幅提高[4]。随着影像技术的发展，使活体研究神经解剖与临床表现成为可能，提供了病因诊断和介入治疗依据。将MMI的疾病特征做一总结，对延髓病变性质的鉴别，具有提纲挈领的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 病例来自山西医科大学第一医院神经内科2012年5月—2016年5月连续住院病历资料，共有34例MMI。其中男性27例(79.4%)，女性7例(20.5%)，年龄15岁～81岁(60.9岁±12.1岁)。入组标准： ①符合急性缺血性脑卒中诊断，经头颅MRI明确为延髓内侧梗死(见图1与图2)；②行详细病史及危险因素采集，急性起病；③病灶与体征相符合；④行血生化常规(血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质、超敏C反应蛋白)，血常规，凝血检查，血流变等化验检查；⑤心电图、颈部血管彩超、经颅多普勒超声(TCD)，头颈CT血管成像(CTA)/头颅磁共振血管成像(MRA)/DSA等资料完善。排除标准： 非脑血管病事件；陈旧性延髓缺血病灶；病史及影像资料不完整者。

1.2 研究方法 观察指标：危险因素，年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、既往卒中史；测定病人的空腹血脂、凝血功能、同型半胱氨酸水平。此次病程特点(发病时间、起病状态、诱因、高峰时间)及临床表现。头颅核磁特点(部位)。TOAST分型：大动脉粥样硬化性(LAA)；小血管闭塞(SVD)；心源性栓塞(CE)；其他原因所致的缺血性卒中(SOE)；不明原因的缺血性卒中(SUE)。病灶部位：本次研究所指MMI为前内侧和前外侧部(见图1[5])。影像学梗死部位的确定：①根据轴位划分为腹侧、内侧和背侧(见图2)[6-7]；②根据水平位划分为延髓-脑桥交界，延髓头部，延髓中部和延髓尾部(见图2、图3)。分组标准：进展性卒中(progressive ischemic stroke，PIS)组和非进展性卒中组：发病7 d内，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加>2分为进展性卒中组。

注：(1)为经橄榄上份的延髓横断面供血动脉：pma旁正中动脉；sca短旋动脉；lca长旋动脉；(2)为脑桥延髓交界水平面；(3)为延髓下份水平面：a前内侧部 ，b前外侧部，c外侧部，d背侧部。

注：(1)为延髓矢状位解剖图；(2)水平观；(3)延髓头部，(4)延髓中部；(5)延髓尾部。

注：图a对应主图的1层面，为延髓-脊髓交界面；图b为主图的2层面，为延髓尾部层面；图c为主图的3层面，为延髓中部层面；图d为延髓主图的4层面，为延髓头部层面；图e为主图的5层面，为脑桥下部层面，部分病例会累及此平面。

图3延髓矢状面影像示意图

2 结 果

2.1 基本资料

2.1.1 危险因素(见表1) 34例MMI，高血压病29例(85.3%)；男性27例(79.4%)；糖尿病18例(52.8%)；卒中史12例(35.3%)；影像检查示陈旧性腔隙性脑梗死24例(70.6%)；吸烟17例(50.0%)，其中12例(35.3%)吸烟指数大于400；酗酒9例(26.5%)；高同型半胱氨酸血症11例(32.4%)；高脂血症6例(17.6%)。发病机制中LAA表示大动脉粥样硬化性脑梗死。ABO表示载体动脉斑块堵塞穿支。AAE表示动脉-动脉栓塞。SVD表示小动脉病变性脑梗死。SUE表示病因不明性脑梗死。

表1 34例MMI基本资料分析 例

2.1.2 起病情况 34例MMI中，9例(26.5%)为晨起后发病 。首发症状为肢体无力24例。

2.1.3 临床表现 运动障碍30例(88.2%)，均为梗死灶对侧偏瘫。23例(67.6%)巴氏征阳性。28例(82.4%)存在构音障碍，3例(8.8%)言语障碍。19例(55.9%)面瘫，包括对侧中枢性面瘫44.1%，周围性面瘫11.8%。7例(20.6%)面部感觉减退，全部位于梗死灶对侧。7例(20.6%)吞咽困难，35.3%饮水呛咳，17.6%咽反射障碍。3例(8.8%)共济失调。

2.1.4 影像学特征 根据病人的DWI结合T2W1，可以清楚显示病灶范围。梗死灶位于左侧16例(47.6%)，右侧12例(35.3%)，双侧6例(20.6%)。从头端到尾端，矢状面上，23(67.6%)仅累及1个水平面，为延髓-脑桥交界3例(8.8%)，头部(R)15例(44.1%)，中部(M)5例(14.7%)；10例(29.4%)累及2个水平面，为延髓-脑桥交界+延髓头部3例(8.8%)，延髓头部+中部7例(20.6%)；1例(3.0%)累及延髓3个层面。未见到累及延髓尾部的病例。

从腹侧至背侧，水平面上，13例(38.2%)位于腹侧，6例(17.6%)腹侧+内侧，11例(32.4%)腹、内、外侧，3例(8.8%)腹侧+外侧，1例(3.0%)内侧+外侧。未见到仅累及延髓内侧(M)的病例。

表2 34例MMI病灶特点分析 例

2.1.5 发病机制 MMI主要发病机制为LAA，有20例(58.8%)，其中机制为载体动脉斑块堵塞穿支的18例(52.9%)，动脉-动脉栓塞的2例(5.9%)；9例(26.5%)为穿支动脉疾病导致；5例(14.7%)病因不明；未见到心源性栓塞的病例。

发病机制中未见到心源性栓塞、其他原因导致的脑梗死。主要为大动脉粥样硬化性、小脉病变和病因不明。比较各组发病机制与病灶部位的关系，未发现有统计学意义。详见表3。

表3 34例MMI发病机制与梗死部位相关性分析 例

2.2 单因素结果分析 34例MMI病人中，PIS 23例(67.6%)，非进展性卒中(PIS)11例(32.4%)。进展性卒中组危险因素、首发症状、临床表现等与非进展性卒中组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而两组间晨起后发病、大动脉粥样硬化、小动脉病变、病灶累及2个以上层面、病灶累及头部+中部，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 二元逐步Logistic回归分析 分别以是否发生卒中进展为因变量，以有统计学意义的指标为自变量，进行二元逐步Logistic回归分析。对于卒中是否进展，未发现晨起后发病、大动脉粥样硬化发病机制、小动脉病变发病机制、病灶累及2个以上层面、头部+中部是卒中进展的独立危险因素(P>0.05)。详见表4。

表4 进展性MMI危险因素Logistic回归分析

3 讨 论

MMI的病灶位于前内侧部和前外侧部，将前内侧部再分为腹侧、内侧和背侧3个部分。前内侧部上部由椎动脉的旁中央支供血，前外侧部上部由椎动脉的短旋支供血，下部由脊髓前动脉供血。这些区域主要为内外侧锥体束、内侧丘系、内侧纵束、舌下神经核及纤维。当病变累及这些部位，将出现对侧偏身运动障碍、对侧偏身深感觉障碍、舌麻痹等症状；如果梗死后周围细胞水肿，波及三叉丘系、三叉神经脊束核、疑核和前庭核，出现同侧面部感觉、构音障碍、头晕、恶心、呕吐等症状；如果病灶进展至外侧，累及绳状体、脊髓丘脑侧束、网状结构、交感神经下行纤维，则可出现共济失调、对侧偏身浅感觉障碍、意识障碍、Horner综合征等症状。

本研究显示，MMI的主要表现是病灶对侧肢体瘫痪88.2%，这与病灶累及延髓腹侧锥体束有关，病人呈现肌张力降低而腱反射活跃，考虑为单纯皮质脊髓束损坏，而无前庭脊髓束、红核脊髓束的参与。82.4%存在构音障碍，可能原因是皮质延髓束、小脑延髓束和疑核损伤，致发声肌肉无力和不协调。部分病人(55.9%)出现面瘫，是由于病灶侵犯面神经核所致，其中44.1%出现对侧中枢性面瘫，为延髓内侧中上段存在支配对侧面部肌皮质脑干束受累导致。因为支配眼睑以下面肌的皮质脑桥束纤维先下降到延髓内侧中上段，之后才交叉到对侧背外侧，上升至脑桥平面达面神经核。对侧中枢性面瘫并非MMI的三联征，但在国内外MMI病例报道中很常见[8]。

52.9%出现舌瘫，44.1%为中枢性舌瘫，考虑为皮质核束交叉前纤维受累。仅8.8%为病灶同侧舌瘫，出现典型三联征，发生率低原因是舌下神经核约18 mm，轻微受累症状不明显，且位于延髓内侧正中，MMI病灶多于腹侧，故更少出现。

我国进展性缺血性卒中(PIS)为30%左右[9]，刘方彩等[10]研究了45例MMI，其中16例(35.6%)为PIS，本次研究中为11例(32.4%)，结果相近。PIS发生机制复杂，可能与血压晨峰值、血糖、血浆纤维蛋白原、颅内动脉狭窄、感染、发热及心房颤动等危险因素相关。本研究中发现MMI晨起后发病、大动脉粥样硬化发病机制、病灶累及2个以上层面、病灶累及头部+中部是PIS的独立危险因素。大动脉粥样硬化病人存在责任大血管狭窄，斑块扩大导致病情进展，累及2个以上层面，而小血管病变病情相对稳定。

本研究的不足之处为：病例资料有限，总例数少于40例，使应用卡方检验受限，只能使用Fisher检验，检出的有统计学意义的因素过少；本研究涉及的影像学检查(如DSA、MRA、CTA)均不能高分辨显示MMI病灶部位的血管，使本研究的发病机制判断依靠理论推测。

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