心房颤动导管射频消融的研究进展

陈 源

（广西钦州市第一人民医院功能科心电图室，广西 钦州 535099）

近年来导管射频消融术治疗心房颤动的应用较为广泛，多数经药物控制不佳的房颤患者选取消融治疗。目前导管射频消融术适应症也在逐渐扩大，高龄、有器质性心脏病、左心房明显增大、心衰的房颤患者均属于适应症范围。目前导管射频消融术已作为房颤治疗的常规方法之一，多数专家已达成共识[1]。在房颤节律控制方面，采取导管射频消融术的疗效远优于抗心律失常药物治疗。笔者就房颤患者采取导管射频消融术的临床应用进展报道如下，仅供参考。

1 房颤

心房颤动简称为房颤，属于临床最常见的心律失常类型之一，男性发病高于女性，和年龄、器质性心脏病等关系密切，患者存在心悸、胸闷等临床症状，且常出现心衰、血栓栓塞、心动过速性心肌病等并发症，严重威胁患者的生命健康[2]。治疗房颤有重要意义。目前房颤治疗的目标是节律控制、心室率控制等。

2 房颤导管射频消融术

据临床资料[3]记载，房颤患者经临床治疗后虽然能够使窦性心律在一点时间内恢复，但仍旧存在复发风险。病发后，机心房电生理可发生改变，诱使房颤类型转变为持续性及慢生长性，针对其给予抗心律失常治疗并不会取得满意效果。而且，房颤患者临床表现的周长及性房不应期越短，对应传导速度则会相应降低，同时心房可容纳折返环便会增多，优势房颤患者经治疗后再次复发。以往临床针对房颤患者并无明显特异性治疗药物，而采用和药物治疗措施体系则相对完善，如器械治疗，通过利用左心耳封闭治疗、起搏治疗、心房除颤器治疗、房室结消融/起搏治疗对房颤引起的临床症状进行缓解，虽然具有快速终止房颤发作、缓解临床症状、减少房颤发作、避免使用抗凝药物等作用，但并不能完全根治房颤，故而未能得到临床广泛采用，且房颤的根治性治疗措施始于外科领域的探索。据国外相关学者对其开展研究结果[4]指出，在国外针对房颤患者早期多采用射频消融术治疗，能够降低房颤类型转变，对对病情急性控制的同时减少房颤症状发生。在1994年出，有学者针对房颤患者实施了射频导管模拟心房迷宫手术，侧重于左右心房实施治疗，这一举动为临床治疗房颤提供了新的思路。近年来，随着科技水平及医疗技术不断提升和完善，临床研究的深入射频消融技术的提高，其具有多样性的特点。2006年美国心脏病学会等房颤治疗指南中提出，除了明确建议药物治疗之外，对于有症状性房颤采取射频消融术治疗，有利于预防复发[5]。

目前，临床用于治疗房颤患者有两种主要的治疗措施，即：微创消融术和心视手术同期射频消融术，均为射频消融术。在临床中可根据患者病情的严重程度及类型选择不同的治疗措施，如部分器质性心脏病合并永久性房颤患者可采用心视手术同期射频消融术治疗，通过针对心脏及周围组织实施治疗来改善其房颤发生频率，使其病情得到控制；而部分不合并严重器质性心脏病孤立性房颤或者阵发性房颤患可采用微创消融术，有效控制手术对患者造成伤害的同时，对其病情实施治疗，进而提高治疗效果[6-7]。但在具体实施治疗过程中，由于导管消融术是针对造成房颤的异常传导束采取消融处理措施，故而有必要注意消融线的连续性和透壁性，避免由于非连续性消融对机体造成损伤，并引起房颤复发。

在临床中针对房颤患者有一种较为特殊的治疗手段，微波治疗是介入射频和超声之间的电磁波，可直接作用于血液、正常心肌组织、瘢痕组织，用于治疗房颤可具有较好效果。而且，针对房颤患者应立即是实施治疗，采用射频消融术尽早介入治疗，可在稳定期病情的同时避免房颤类型转换，而针对部分持续性房颤患者采用药物治疗未能取得满意效果时，可另行选择射频消融术治疗。

3 导管射频消融术终点

在治疗房颤患者过程中，笔者认为有必要增强对源于肺静脉异位搏动导致的房颤患者，通过了解患者房颤症状发生同时肺静脉的状态来为临床针对隔离肺射频消融治疗方案的制定。临床对于肺静脉持续电活动机制至今未明，但有部分学者均认为引起肺静脉持续电活动的因素可能心脏自律异常或触发引起，并不属于持续性折返。从肺静脉至左心房的触发电活动传导，亦或是心肌轴异常，均是导致房颤的重要原因。导管射频消融术属于有效治疗房颤的方法（尤其阵发性房颤）。虽然学者认为在理论上肺静脉消融应该采取完全电隔离，而在实际治疗过程中，临床医师仍旧以减少靶点区域内电位振幅为手术终点，而经标测导管记录并未显示有来源于自主肺静脉电位和肺静脉电位，故应延长对肺静脉的观察时间，尤其是在隔离肺静脉之后[8]。

针对部分窦性心律患者治疗期间，经侧重于观察起搏肺静脉远端及左心耳连接处，若未出现心房夺获，表现为传出阻滞，此为射频消融术的消融终点。而经自主肺静脉电活动可明显观察出阻滞现象，且部分则为完全性透壁消融损伤，为临床断开左心房连接处和肺静脉内幸存心肌细胞的表现形式。此外，对于接受导管射频消融术治疗的房颤患者，其肺静脉隔离后产所出现的活动均来源于肺静脉，且与增强射频消融术的成功率由密切观察，故而临床可将其视为肺静脉隔离成功与否的观察指标。

4 影响射频消融术后复发的因素

目前，我国导管射频消融技术仍在不断完善，在治疗过程中仍旧可能存在房颤复发风险，且据不完全调查结果显示，有近60%持续性房颤患者经治疗后复发，直接导致患者需两次或多次采取消融术治疗，导致患者治疗时间延长，同时影响其身心健康。但患者经治疗引起射频消融术后房颤复发的因素相对较多，诸如：消融径线不完整、消融不够透壁、原环肺静脉隔离不完全、消融点距离过远或邻近射频消融病灶发生水肿等，均有可能引起裂隙，诱使房颤复发；而对于对于房颤复发的患者，再次选择环肺静脉隔离术治疗成功率较高。但患者治疗后仍旧需要对其病情及身体状态进行观察，尽可能防止外在因素对患者影响而导致房颤复发[9]。

5 射频消融术和器械的发展

近年来，随着科技及医疗水平不断发展，临床针对房颤患者实施的射频消融术治疗措施呈现出多样性，包括：环肺静脉电隔离、肺静脉前庭隔离、线性消融、心房复杂碎裂电位消融、节段性肺静脉电隔离、自主神经节消融等多种方式，而无论采用哪一种方式实施治疗均需要采用心房间穿刺，并将导管以合理方式送入左心房，同时实施对应手术，实施治疗过程应严格按照相关流程及标准操作执行，确保疗效[10]。此外，射频消融术所采用的消融工具亦得到不断更新和概念，在治疗过程中联合使用心脏CT三维图像和三维标测系统，能够为医师提供清晰术野，提高手术治疗成功率。

标测和消融房颤是否会取得成功，和消融导管的稳定性、是否能够切实的达到靶点密切相关，这也关系到消融损伤的透壁程度与融点的密集度。且在手术过程中，患者的生命体征波动均会影响导管移动，采取带止血阀的可控导管鞘贴靠性良好，在临床应用广泛。

据有关文献报道2008年世界上首例有关手动带止血阀可控导管鞘的研究表明，采取带止血阀可控导管鞘的术后并发症、手术时间和常规固定鞘管相比差异不显著，但手术成功率远远比常规固定鞘管高，且经过随访发现，发现肺静脉隔离成功率也明显提高。且采取带止血阀的可控导管鞘，无需反复穿刺，穿刺1次即可，且具有良好的鞘管操纵性能，方便鞘管的左右打弯，有助于导管移动的稳定性的提升，且经过选择弯度，会增强贴靠力。且在左房建模时，选择带止血阀导管可使导管贴靠心房边缘，使真实性增加，且具有更好的支撑力和鞘管的稳定操纵性，在较为复杂的解剖结构下，其优势更明显，为消融导管到达左心房的各个解剖部位提供了更多的可能性，且贴靠性和操纵性良好，能够到达更多的消融靶点，促使消融线连续和完善。有学者指出采取带止血阀的可控导管鞘可以缩短X线透视时间，使射频消融术成功率显著提高。目前带止血阀的可控导管鞘在西方发达国家应用广泛，有利于提高射频消融成功率。