章永红教授治疗颅脑肿瘤经验举隅

南京中医药大学附属医院 南京 210029

颅脑肿瘤包括脑瘤（原发性脑瘤）及脑转移瘤，具有高致残率、高致死率、高复发率等特点，其恶性程度高，预后差，治疗难度大，严重危害人类健康。治疗方法主要包括手术治疗、放射治疗、化疗治疗以及综合治疗等。颅脑肿瘤在中医典籍中并无明确的记载，但根据其症状表现，可归属中医“真头痛”“眩晕”“呕吐”“癫痫”“中风”“厥证”等疾病范畴。中医学强调的是整体观念和辨证论治，颅脑肿瘤的治疗基本采用“扶正祛邪，调整阴阳”的整体治疗原则和“以人为本”的辨证论治理念。中医药在控制肿瘤的发生发展、增效减毒、缓解临床症状、提高患者生存质量、延长生存期等方面均具有较好的效果。陈慧华等[1]研究发现，鸦胆子油乳注射液治疗脑转移瘤有较好的临床受益反应。刘宏伟等[2]应用升白汤治疗脑瘤放化疗后外周血细胞减少的患者，证实升白汤可有效地减轻放、化疗对骨髓造血功能的抑制，具有扶正升白作用。

章永红教授是南京中医药大学中医内科肿瘤学教授、博士研究生导师、江苏省中医院主任医师、江苏省名中医，师从我国中医肿瘤大家钱伯文先生。章老从医30余载，在临床、科研、教学等方面均有很高的造诣，善治各种内科疑难杂病，尤其对各种恶性肿瘤的治疗有自己独到的见解。笔者有幸门诊随师抄方学习，收获颇丰，现总结章老临证辨治颅脑肿瘤的经验如下，以求共勉。

1 病因病机

章老认为颅脑肿瘤病位在脑，且与肝脾肾三脏关系密切，其病机可概括为正气亏虚、痰瘀内阻、肝风内动、清窍受蒙、络脉不通，正虚是肿瘤发生的基础，癌毒是致病关键，其病理因素多与风、火、痰、瘀、毒有关，其中风为阳邪，其性开散，易袭阳位，脑为诸阳之会，易受风袭；“百病多因痰作祟”，颅脑肿瘤症状多表现为痰邪作祟，故“风”与“痰”是颅脑发病的重要病理因素。中医认为“脑为髓海”，脏腑虚弱，清阳不升，浊气不降，致血行滞涩，滞而化瘀，气血津液输布失常，湿聚为痰，痰瘀互结，阻塞脑络；或先天不足、后天房劳、年老体弱、久病体虚、情志等因素导致肝肾亏虚，髓海不充，脑失所养，外邪乘虚入侵形成痰浊瘀毒，阻塞脑窍；或外邪内因致脾胃虚弱，运化不能，痰湿内生，瘀毒互结，阻塞脑窍；或肝肾阴虚，肝阳上亢，化风为火，风、火、痰、瘀互结，清阳失用，痹阻脑络，发为脑瘤。脑瘤是多种致病因素、病理产物胶结的顽疾，虚实夹杂，病情复杂且重，治疗棘手，预后不良。

2 治疗特色

2.1 扶正为本，气阴为要 肿瘤证属本虚标实，治疗当标本兼顾、攻补兼施。章老认为肿瘤多为因虚致病，因虚致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病，治当以补为先[3]，且正气亏虚在癌病的发生发展过程中持续存在，因此扶正固本的治疗原则应贯穿治疗始终。司富春等[4]整理了1949—2009年中国期刊全文数据库（CNKI）收录的中医治疗原发性脑瘤文献共61篇，采用频度分析法对所选文献进行药物整理分析、归类。所选文献中，总用药272味，按功效归为43类，进一步合并为20大类，共1 929频次，其中补虚、清热、活血化瘀、平肝息风类药物使用频次占药物使用总频次的62.87%，补虚药为第1位，占17.02%，共330频次。颅脑肿瘤患者手术放化疗后多见气阴耗伤，补益当以气阴为要。章老临床治疗颅脑肿瘤时好用补益药，尤以补气补阴药为多。滕钰浩等[3]对章老门诊11例颅脑肿瘤患者首诊用药进行分析，共用药67味，共计234味次，其中补阴药为第1位，使用频次为57次，占总频次的24.36%；补气药为第2位，使用频次为37次，占总频次的15.81%。

本人对章老门诊17例脑瘤病例分析得出，章老临证常用白术、党参、灵芝、黄芪等补气药，以及黄精、枸杞、石斛、百合、玉竹、鳖甲、龟甲、首乌、天冬等补阴药，常用剂量为20～40g。现代药理学研究表明这些药物多具有增强免疫、抗肿瘤的效果，白术能增强体液免疫功能、促进细胞免疫，同时还能改善人体非特异性免疫功能；石斛提取物具有显著的细胞毒性作用，还可增强细胞免疫；枸杞所含枸杞多糖对s180腹水瘤荷瘤小鼠具有抑制肿瘤生长，增强细胞免疫功能的作用，与环磷酰胺合用有协同抗瘤作用[5]。章老常将灵芝、黄精配伍使用，灵芝所含灵芝孢子油能增强免疫细胞的生理活性，恢复机体免疫系统功能，具有抗肿瘤、增强免疫的效果，而黄精提取物也具有一定抑瘤、增强体液免疫的作用，灵芝配伍黄精可补精气、养精血，加强疗效。蒋勇等[6]实验结果证明，黄精、灵芝具有延长细胞寿命，促进细胞增殖的作用，两者合用作用更为显著，具有协同作用。

2.2 攻毒散结为辅，善用动物类药 在攻毒方面，癌为沉疴，颅脑肿瘤是邪毒久积、闭阻脑窍的结果，除扶正补虚外，还需辅以攻毒散结。章老认为颅脑肿瘤的治疗应从风、火、瘀、痰、毒着手。平肝息风药常选用全蝎、天龙、天麻、僵蚕、蜈蚣、蝉蜕、地龙，清热解毒药常选用山慈菇、白花蛇舌草、青蒿、藤梨根、夏枯草、山豆根。“百病多因痰作祟”“怪病顽疾多责之于痰”，痰随气升，上阻脑窍，发为本病，软坚化痰常选用昆布、海藻、半夏、苦杏仁。瘀是肿块形成的基础，癌症患者血液往往处于高凝状态，形成血栓的风险较高[7]，活血化瘀常选用莪术、三棱、地鳖虫、姜黄、穿山甲、蜣螂等。

现代药理学研究表明攻毒散结药物多具有一定抗肿瘤作用。例如全蝎提取液对带瘤小鼠的肿瘤生长有明显的抑制作用，其抗癌有效物质蝎毒蛋白，对消化道、乳腺、皮肤、鼻咽、淋巴等部位和系统的肿瘤抑制作用明显，对癌性疼痛的止痛有特效[8]。其它如复方山豆根注射液有较好的抑瘤作用；藤梨根中提取的多糖复合物具有免疫调节作用；薏苡仁油能抑制肿瘤血管生成、促进细胞免疫；半夏可抑制肿瘤的侵袭和转移；三棱、莪术提取物修饰的肿瘤细胞疫苗可明显增强对小鼠黑色素瘤B16的抗瘤效应[5]。

章老认为久治不愈的疑难疾病，当以虫蚁搜剔，方能力起沉疴[9]。其总结多年临床经验发现，动物类药在治疗肿瘤方面疗效颇著，能有效控制肿瘤生长、防止复发转移，因此临床用药时多选取动物类药以达到软坚散结的目的。现代药理学研究表明，动物类药可抑制肿瘤细胞生长，或诱导肿瘤细胞分化与凋亡，或抗肿瘤新生血管生成；其副作用小，对骨髓抑制较轻，有些还具有增强机体免疫功能、减轻放化疗毒性的作用[10]。如体内实验和体外实验中均证实地龙提取物对多种肿瘤细胞具有抑制作用[10]；僵蚕的醇提液对小鼠艾氏腹水癌有抑制作用，并能有效抑制小鼠肉瘤的生长[11]。

颅脑肿瘤的临床表现常见神智昏蒙、头晕头痛、恶心呕吐、肢体活动不利、舌强难语，病因多责之风与痰，肝风内动，与痰瘀癌毒胶结，清空受扰，脑窍不通。除了本病位脑，临床医师还需关注肝脾。虫类药多兼有平肝息风、镇静止痛之功效，临证多选用全蝎、天龙、僵蚕、蜈蚣、地鳖虫、蜂房、九香虫等，常用药对为天龙+全蝎。动物类药多有小毒，在使用时应从小剂量开始运用，如天龙、全蝎常用剂量为2～5g，同时应合理配伍，以减轻毒性，防止正气耗伤，以达攻而不伤的目的。

2.3 注重顾护脾胃 章老认为脾胃功能失常可导致肿瘤的发生，而肿瘤的发生发展亦可导致或加重脾胃的损伤。一方面，先天不足、后天所伤、饮食不当，导致脾胃虚弱，运化失常，痰湿内生，瘀毒互结，阻塞脑窍，形成脑瘤；另一方面，肿瘤患者由于疾病发生发展、手术放化疗等因素，脾胃功能多受影响。脾为“后天之本”“气血生化之源”，胃为“水谷之海”“元气强弱，胃气为本”。“脾主升清，胃主降浊”，脾能健运，胃能和降，运化如常，药食补养才能发挥作用，气血生化才能充足，抵抗外邪癌毒才有物质基础。脾胃功能的强弱直接决定了元气的盛衰，扶正补虚、攻毒散结等治疗均依赖于脾胃功能的正常运行，故应将健脾护胃贯穿治疗始终。章老选方多选用《医方集解》六君子汤(党参、白术、黄芪、山药、茯苓、甘草)加灵芝、黄精，补益脾胃，亦常选用《金匮要略》橘皮枳实生姜汤(橘皮、枳实、生姜)，加砂仁、木香，调理脾胃[12]。

2.4 生活与情志调摄 章老常言生活方式及情志因素对肿瘤的发生发展有很大影响。不良的生活习惯，如经常熬夜、长时间使用电子产品、运动不当等均有可能导致颅脑肿瘤的产生或进展；饮食与肿瘤的发生也有着密切的关系；而情志致病亦是肿瘤发生发展的一个重要方面，情志所伤可为癌变发生的契机，情志的好坏可直接影响肿瘤的发展、治疗效果及预后。在用药治疗颅脑肿瘤的同时，应引导患者适时起居，适当锻炼，均衡膳食，保持良好的情志状态，这不仅能提高患者的生存质量，还能提高治疗效果，改善患者预后。

3 病案举隅

3.1 脑胶质瘤案 患者王某某，女，26岁，2017年8月24日初诊。患者2017年3月无明显诱因下出现左侧肢体偏瘫，头晕头痛时作，视力语言无明显障碍，无恶心呕吐，确诊脑胶质瘤，于2017年3月14日行手术切除，术后残瘤，术后病理提示胶质母细胞瘤4期。术后行伽马刀放射治疗。患者一般情况较差，为求中西医结合治疗，遂于门诊求诊。初诊时见患者全身乏力明显，行走不能，食欲欠佳，以半流质饮食为主，涎多，夜寐尚安，二便尚调，舌质淡红，苔薄腻，脉细。诊断：脑胶质瘤。辨证为气阴两虚、癌毒留恋。处方：党参 30g，炒白术 30g，生黄芪 30g，山药 20g，枸杞20g，黄精 20g，石斛 20g，玉竹 20g，生薏苡仁 30g，芡实20g，莪术10g，白花蛇舌草15g。共20剂，水煎服，日1剂。

9月20日二诊时见患者左侧肢体活动不利，乏力仍然，头晕头痛仍作，但较前有所好转，食欲稍改善，大便偏干，周身疼痛。调整处方为党参40g，炒白术 40g，黄精 40g，石斛 30g，玉竹 40g，阿胶 6g，三七参3g，猫爪草10g。共15剂，水煎服，日1剂。后患者头晕头痛较初诊逐步缓解，精神、体力、食欲、周身疼痛均有改善，但肢体活动仍不利，现患者定期于门诊复诊，随证加减用药，病情未见进展。

按：脑胶质瘤在颅脑肿瘤中最为常见，患者病死率高，中位生存期较短。一半以上的脑胶质瘤对化疗药物不敏感或存在放化疗抵抗，中医药在脑胶质瘤的治疗中起到了重要作用。章老认为该病辨证治疗时应分清标本主次，初诊时患者术后为针刀所伤，加之术后放化疗，症见头晕头痛时作，乏力明显，食纳欠佳，左侧肢体活动不利，行走不能，气血津液耗伤明显，正气亏虚严重，脾胃运化功能差，辨证为气阴两虚、癌毒留恋，故治以扶正补虚为主，解毒散结为辅。健脾益胃、补气养阴为治疗首要。首诊方中党参、白术、黄芪、山药、枸杞、黄精、石斛、玉竹健脾胃、益气阴，以达扶正补虚的目的；莪术、白花蛇舌草破血消积、清热解毒，以达攻毒散结的目的，兼之生薏苡仁化湿、芡实收敛止涎缓解症状。二诊时患者症状稍有改善，乏力仍然，大便偏干，周身疼痛，在益气养阴基础上，加阿胶和血滋阴、润燥止痛，参三七活血化瘀、消肿止痛，猫爪草解毒散结、拮抗肿瘤。现代药理学研究证实，复方阿胶浆可显著降低胃癌细胞Bcl-2基因表达，诱导肿瘤细胞凋亡[13]；猫爪草成分猫爪草总皂苷可抑制癌细胞增殖，诱导细胞凋亡[14]。随访数月，门诊随证加减用药，现患者疼痛逐渐减轻，肢体活动度改善，乏力感不显，食欲明显好转。

3.2 脑转移瘤案 患者苗某某，女，75岁，2017年12月19日初诊。患者2017年12月初因头晕头痛，咳嗽频作，就诊查MRI示：脑内多发异常强化灶，考虑转移瘤可能大，老年性脑改变，颅内多发腔梗。右肺下叶脊柱瘤旁占位，癌可能。两肺多发磨玻璃结节影，右肺下少许炎症可能，纵膈内稍大淋巴结。甲状腺右叶低密度，甲状腺左叶钙化灶。患者年老未行手术治疗，为求中医药治疗于门诊就诊。就诊时见患者神志清，精神欠佳，头痛难忍，头晕时作，偶有咳嗽，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无活动障碍，纳食可，夜寐尚安，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。诊断：肺癌脑转移。辨证为正虚毒瘀。处方：党参 40g，炒白术 40g，黄精 10g，玉竹 10g，石斛10g，生薏苡仁 30g，猕猴桃根 10g，老鹳草 10g，通关藤10g，肿节风 10g，莪术 15g，三棱 10g，白花蛇舌草 15g，焙壁虎2g，全蝎2g。共20剂，水煎服，日1剂。

2018年1月10日二诊时患者精神可，头晕头痛稍缓解，咳嗽仍作，现化疗中。舌红、苔薄黄腻，脉细滑。处方：党参40g，炒白术40g，黄精10g，玉竹10g，石斛 10g，生薏苡仁 30g，老鹳草 10g，姜半夏 10g，通关藤 10g，藤梨根 10g，三棱 10g，莪术 10g，白花蛇舌草15g，山豆根2g（包煎），焙壁虎2g，全蝎2g。共30剂，水煎服，日1剂。

按：患者2017年12月确诊肺癌脑转移，未行手术治疗，就诊时精神一般，咳嗽、头痛难忍。患者老年女性，年老体弱，正气亏虚，邪毒乘虚入肺，肺失宣降，清气不升，浊气不降，瘀浊内停，癌毒瘀结，上犯于脑，阻塞脑窍，发为脑瘤，结合舌苔脉象，证属正虚毒瘀。患者现一般情况尚可，头痛剧烈，邪毒盛而正气尚耐受攻伐，治疗应在扶正补虚同时配合攻毒散结、消肿止痛。方中以党参、白术、黄精、玉竹、石斛益气养阴、顾护脾胃、扶助正气，以生薏苡仁、老鹳草利水祛湿，缓解脑水肿症状，以三棱、莪术、通关藤、蛇舌草、肿节风、壁虎、全蝎攻毒散结、消肿止痛、拮抗肿瘤。全方攻补兼施，标本兼顾，用药精当，药后患者头晕头痛略有缓解，二诊调整处方在前方基础上加藤梨根、山豆根、半夏，增强攻毒效力。现患者门诊持续中药治疗中，症状逐步缓解。

4 结语

颅脑肿瘤是临床常见恶性肿瘤之一，相较其他系统肿瘤，其恶性程度更高，预后更差。中医药在颅脑肿瘤的综合治疗中发挥了重要作用，临床常在手术、放化疗同时运用中医药治疗，以起到拮抗肿瘤、提高免疫、减轻毒副反应、预防复发等协同作用。章老治疗颅脑肿瘤经验独到，结合现代医学辅助检查结果进行辨证论治。扶正而不留邪，祛邪而不伤正，益气养阴、扶助正气、攻毒散结、合理运用动物类药、时时顾护脾胃为其治疗颅脑肿瘤的治则要点，章老临证时还注重引导患者畅情志、调饮食、适起居，养成良好的生活习惯，通过医患双方共同努力以达到控制疾患、改善预后、提高生存质量的目的。