VTIQ技术对＜0.6cm实性低回声甲状腺结节的诊断价值

吴松年

弹性超声能够反映组织的硬度，具有广阔的临床应用前景，定性弹性超声易受主观因素影响，近年来定量弹性超声成为研究热门［1-2］，其中第二代声脉冲辐射力成像技术（ARFI）声触诊定量技术（VTQ）鉴别结节良恶性具有较高应用价值，但由于最小取样框大小为0.6cm×0.5cm，限制了其在＜0.6cm结节的应用。第三代ARFI技术声触诊组织成像量化技术（VTIQ）在VTQ的基础上进行了改进，可以对＜0.6cm结节的硬度进行量化评估，关于其应用价值目前相关报道较少。本研究收集了198个＜0.6cm实性低回声甲状腺结节的VTIQ资料，以评价VTIQ鉴别诊断此类结节良恶性的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据超声弹性成像相关影响因素及本研究目的制定纳入及排除标准。纳入标准：（1）经常规超声检查最大径＜0.6cm。（2）完全实性。（3）回声低于甲状腺实质，高于颈前肌。（4）经病理证实。（5）检查资料完整。排除标准：（1）结节内伴＞0.1cm的粗大钙化灶或环形钙化灶。（2）横切时距颈动脉的距离＜0.5cm。（3）甲状腺峡部结节。（4）向包膜外突出的甲状腺结节。（5）实施过活检操作的结节。2015年11月至2017年12月来本院行甲状腺侧叶切除的患者中，共195例患者198个甲状腺结节符合纳入及排除标准，其中男43例，女152例；年龄19～73岁，平均（46.93±11.92）岁；结节大小0.30～0.59 cm，平均（0.49±0.08）cm。

1.2 仪器与方法 （1）仪器：Siemens Acuson S3000型超声诊断仪，配置VTIQ 成像软件，线阵探头9L4，探头频率4～9MHz。（2）方法：手术前1d采集患者结节的硬度量化数据。患者平卧位，充分暴露颈部，操作者在患者颈前区涂布适量藕合剂，探头与患者皮肤接触，在结节图像显示清晰的前提下，尽量避免对结节施压，在结节最大纵切面显示时嘱患者屏住呼吸，快速启动VTIQ质量模式，在质量模式图呈现绿色时（未呈现绿色时，则操作者调整探头对患者皮肤的压力），切换至VTIQ速度模式并冻结图像。将大小为0.1cm×0.1cm的取样框放置于结节内部，每个取样框可获得一个单位为m/s的剪切波速度（SWV）数据，每个结节测量6次，取SWV平均值（SWVmean）作为结节的硬度参数。上述操作均由同一名医师实施。（3）重复性检验：遵循随机原则，选取30个＜0.6cm低回声实性甲状腺结节，由两名操作医师分别测量结节SWVmean值，应用Bland-Altman散点图分析不同操作者间的测量重复性；由同一名操作医师应用VTIQ技术测量结节SWVmean值2次，2次间隔时间4～6h，应用Bland-Altman散点图方法分析同一操作者不同时间的测量重复性。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0及Medcalc 15.10软件。计量资料以（）表示，良、恶性结节SWVmean比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。根据良、恶性结节的SWVmean绘制受试者操作特性曲线（ROC），利用约登指数确定最佳诊断阈值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 195例患者198个结节经手术病理证实，包括55个恶性结节（均为甲状腺乳头状癌）及143个良性结节（结节性甲状腺肿81个、滤泡性腺瘤39个、桥本甲状腺炎23个）。

2.2 良恶性结节SWVmean分析 良性组SWVmean平均值为（2.03±0.36）m/s，恶性组SWVmean平均值为（2.62±0.40）m/s，恶性组的SWVmean大于良性组，差异有统计学意义（t=7.515，P＜0.001）。

2.3 ROC曲线分析 ROC曲线下面积（AUC）为0.860，95%置信空间为0.788～0.933，当阈值为2.33m/s时其约登指数最大，与病理结果对照此时真阳性结节46个，假阳性结节13个，真阴性结节130个，假阴性结节9个，鉴别诊断的灵敏度为83.64%、特异度为90.91%、阳性预测值为77.97%、阴性预测值为93.52%。

2.4 VTIQ测量重复性分析 Bland-Altman散点图显示同一操作者不同时间重复性比较组内相关系数（ICC）为0.968（95%置信空间 0.935～0.984）。不同操作者间重复性比较ICC为0.971（95%置信空间 0.939～0.986）。

3 讨论

VTIQ不同于助力式弹性成像，由探头发射聚焦脉冲波而形成多组推力，推力使组织产生横向移位，探头内置的特殊装置将移位的时间、强度等组织硬度信息定性定量反映在屏幕上，取样框最小可调节至0.1cm×0.1cm，同一帧图像上可测量多个SWV数据，SWV值越大则表示测量区组织越硬。李素淑等［3］对VTIQ重复性作过检验，认为其重复性良好。本研究采用Bland-Altman散点图检验了不同操作者之间及同一操作者不同时间测量的重复性，ICC均＞0.75，进一步表明了其良好的重复性，与既往的助力式弹性成像技术相比，VTIQ的激励方式为声脉冲辐射力，主观因素的影响在一定程度上得到了控制。

甲状腺组织的超声弹性成像容易受粗大钙化灶、颈动脉搏动等因素的干扰，为减少相关因素的干扰，本研究设定了严格的排除标准，以保障SWV测量的准确性。文献［4］显示以多次测量获得的SWV平均值作为结节的硬度参数鉴别结节的良恶性具有最佳效能，本研究以6次测量所取得的平均速度作为硬度参数，根据病理结果判断结节的良恶性，通过绘制ROC曲线图，评价VTIQ鉴别＜0.6cm实性低回声甲状腺结节的效能。结果显示，以SWVmean 2.33m/s为诊断阈值其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为83.64%、90.91%、77.97%、93.52%，说明VTIQ在鉴别此类结节良恶性具有可行性。

本研究显示，恶性结节的SWVmean大于良性结节，t检验显示其差异有统计学意义（P＜0.001），表明VTIQ较客观地反映了结节的硬度。因为多数恶性甲状腺结节间质成分含量多且部分恶性结节存在与周围组织粘连，受激励后不易发生形变及位移现象，反之多数良性甲状腺结节胶质成分含量多而间质成分含量少，受激励后相对容易发生形变及位移现象。本研究以诊断阈值鉴别结节的良恶性，出现了一定比例的假阳性假阴性，假阳性的原因可能与部分良性结节间质成分较多或合并甲状腺弥漫性病变背景有关；假阴性的原因可能与少数甲状腺乳头状癌纤维、砂粒体等硬的间质成分偏少而质软的脂肪成分较多有关；这些病理基础导致良恶性结节在硬度上重叠。

文献显示［5］，应用VTIQ以SWV平均值作为硬度参数鉴别其他类型甲状腺结节的诊断阈值在2.44～2.90m/s。本研究诊断阈值相对稍低，究其原因，可能为：（1）本研究排除了靠近颈动脉及合并粗大钙化灶的结节。（2）结节的类型不同，本研究中的结节体积相对较小。当然，其正确性还有待于加大样本量在进一步的研究中得以证实。本研究的局限性主要为：（1）恶性结节仅包括甲状腺乳头状癌，没有髓样癌、滤泡性腺癌、未分化癌等其他类型。（2）未考虑微钙化灶、结节纵横比失调等其他恶性特征对良恶性鉴别的影响。（3）未考虑不同位置、不同深度及弥漫性甲状腺疾病对结节SWV值的影响。

综上所述，对＜0.6cm实性低回声甲状腺结节良恶性的鉴别，VTIQ具有一定的应用价值。