异位妊娠致失血性休克并发尿崩症诊治及病因分析

朱雪娟 胡丽华⋆ 马葵芬

尿崩症（DI）是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多种病变引起肾脏对AVP敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征［1-2］，通常尿量＞4000ml。前者抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏称为中枢性尿崩症（CDI），后者因肾脏对AVP敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍称为肾性尿崩症（NDI）。其临床特点均为多尿、烦渴、低比重尿或低渗尿。本资料中的7例异位妊娠患者术后低血压持续时间长，因病情危重，均在剖腹探查+输卵管切除术毕转入ICU监护治疗，术后第3天起该7例患者陆续出现尿崩症状，作者查阅过国内外文献，较有这方面报道，现为分析及探讨异位妊娠术后发生尿崩的机制，就临床资料、诊治经过作一回顾性分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2013年1月至2017年5月共收治因异位妊娠致失血性休克13例，年龄19～39岁，平均28.7岁。主因突发下腹疼痛起病，经休息不能缓解而来本院求诊，首诊医生体格检查腹部压痛（+），有停经史及尿检妊娠试验（+），转诊妇科后进一步行腹部B超和盆腔CT明确“输卵管异位妊娠破裂出血”，给予完善术前准备后均在全身麻醉下剖腹探查并终止妊娠手术，术程中给予输血、输液等扩容抗休克治疗后，循环不能稳定的有7例，平均动脉压＜60mmHg，麻醉师给予加用多巴胺调升血压，术毕血压改善仍不理想，为进一步监护治疗术毕转入重症医学科（ICU），其中有2例带气管插管转入。本科给予进一步申请输注红细胞改善贫血、复方氯化钠注射液（浙江济民制药股份有限公司）扩容抗休克治疗后，6例患者血压趋于稳定，术后24h内撤升压药，但其中有1例患者始终血压欠稳定，第6天改用间羟胺微泵静脉注射［6.7～33.5μg/（kg·h）］升压。7例患者陆续在术后第3天起出现尿量增多，其24h尿量达4000～10000ml，并伴有烦渴和多饮，夜尿显著增多，监测血糖正常。该7例患者既往体健，均为育龄妇女，年龄19～33岁，平均年龄25.3岁。无心肾脑疾病，无糖尿病及其它内分泌疾病史。

1.2 治疗方法 7例患者首先给予重症监护，加强生命体征监测，进一步申请输注红细胞改善贫血，给予复方氯化钠注射液500～1000ml即刻扩容抗休克治疗及对症营养支持治疗，

2 结果

该7例患者尿比重在1.001～1.005，尿渗透压为150～180mOsm/L。入ICU复查血常规有2例血红蛋白＜6g，余下5例血色素在6～9g之间。其中尿崩持续时间较长的1个病例，其8点、16点、24点三个时间点分别抽血查血皮质醇激素为36μg/L；31μg/L；74μg/L；其皮质醇实验室指标均较偏低，而甲状腺功能正常，生殖激素也正常。

6例患者血压趋于稳定，术后24h内陆续撤离升压药，2例均顺利拔除气管插管，但患者逐渐出现尿量增多，早期考虑为扩容后容量性利尿，监测CVP6～8cmH2O之间，给予控制静脉液体入量，限饮，并监测电解质，记录24h尿量，但患者尿量进行性增多，至术后第3天其24h尿量达4000～10000ml，且患者渴感严重，监测血糖正常，遂于第3天给予口服弥凝片（1～2片，口服，1次/～12h），1例第4天后尿崩症状缓解，5例至第7天后尿崩症状缓解，此6例患者弥凝片至第14天陆续减量后停用。其中有1例患者始终血压不稳定，24h尿量仍＞4000ml，遂于第5天改用间羟胺微泵静脉注射［6.7～33.5μg/（kg·h）］升压，鉴于口服弥凝效果不佳，术后第7天给予皮下注射垂体后叶6U，1次/8h，尿量略减少，但第14天尿量再次增多，24h尿量持续＞6000ml，尿比重1.003，复查晨8时皮质醇29μg/L，显著较前降低，遂予加用醋酸氢化可的松（早7时口服40mg，16时口服20mg），并继续联合抗利尿治疗，至第20天尿崩症状好转，血压趋于稳定，撤间羟胺微泵静脉注射，并停垂体后叶素，继续口服弥凝片后转出ICU，在专科病房醋酸氢化可的松减量维持1周后停用（早7时口服20mg），至26天尿量恢复正常，停用抗利尿激素弥凝片。此后随访2个月，均无再发尿崩症状，复查皮质醇指标正常。

3 讨论

本资料7例异位妊娠术后第3天起陆续继发多尿，根据其临床化验，尤其是尿比重低于正常下限，而肾功能指标正常，血糖不高，结合临床多尿多饮、烦渴，继发性尿崩症诊断明确［1］，其发生机制尚不完全清楚。分析临床病史资料，7例异位妊娠术后继发尿崩症的患者，均因较另6例未并发尿崩症患者的低血压持续时间长，年龄也相对较轻，且既往体健，可能机体对失血的调节和耐受能力较好，在一定程度上延误了就诊时间，可能在就诊前已低血压和贫血一段时间，经急诊剖腹探查手术终止妊娠及抗休克治疗后，仍存在失血性休克和中重度贫血而转入ICU监护治疗。动脉血压的降低，可影响脑血流量，使垂体、下丘脑等脑组织缺血缺氧，尤其是垂体前叶血流量的降低，而致垂体功能受损，导致相关内分泌功能抑制，出现尿崩症状，再加上交感神经的反射性兴奋引起外周动脉痉挛甚至阻塞，使垂体动脉血供减少，垂体后叶受损，表现出尿崩的症状，国内外少见报道。本组病例均有失血性休克，术后仍有中重贫血，第3天起陆续出现多尿，尿崩症状，5～7d达高峰，其中有1例持续时间较长，而其低血压持续时间也较长，导致垂体缺血缺氧细胞性水肿有关，术后72h出现多尿，与垂体组织细胞缺血缺氧后正处于水肿高峰期有关。本组病例多尿基本持续1周缓解，而1周后脑垂体水肿渐退，作者认为较符合类似席汉综合征尿崩症的病理生理过程。其失血性休克继发为暂时性尿崩症的发生，也可能与下列因素有关：（1）休克进展期，诸多内分泌激素如肾素-血管紧张素Ⅱ、PGS、TXS及休克毒素等加重了重要器官垂体和肾脏有损害［3-4］。（2）纠正休克后ADH分泌降低，以及5-羟色胺代谢紊乱，降低了肾脏对ADH的反应性［5］。（3）休克后机体通过神经内分泌系统调整内环境平衡，将治疗中多余的水分排出体外［6］；随其功能恢复，肾滤过率增加，出现代偿性多尿。

综上所述，异位妊娠致失血性休克是否并发尿崩症，不仅与患者出血量的多少、休克时间的长短以及患者是否尽早就医均有着较大关系，还与急诊、首诊医师早期抗休克抢救治疗及手术治疗时机有关，及术中、术后贫血改善的程度呈正相关，因为尿崩症的发生不仅与低血压持续时间有关，也与贫血的严重程度有关，需临床急救医生提高警惕，保持患者足够的平均动脉压，以保证重要脏器的血供，加之积极有效的抗克治疗及手术时机的把握，从而避免垂体、下丘脑等脑组织缺血缺氧，是杜绝异位妊娠致失血性休克并发尿崩症的关键。对于异位妊娠致失血性休克患者，一旦出现多尿多饮多渴症状，及时查尿比重和皮质醇功能，进一步行禁水加压试验，尽早给予准确诊断，只要早期给予抗利尿激素等药物治疗，积极维持水电解质平衡，其垂体功能损害大多数是可以逆转恢复，并可以取得良好的治疗效果［7-8］。