左西孟旦治疗1例难治性重症心力衰竭的护理与体会

余 萍，叶明月*，刘慧慧

（解放军第117医院，浙江 杭州 310013）

部分心力衰竭患者经过内科治疗之后，传统疗效不佳，仍然有症状出现，需要反复在院进行长期治疗，这种情况称为顽固性心力衰竭[1]。为了优化治疗方案，左西孟旦作为需要增加心肌收缩力的患者（又称ADHF）的短期治疗药物。作为一种钙离子增敏剂，通过稳定心肌纤维蛋白的空间结构，增加心肌收缩力。同时通过激活三磷酸腺苷敏感的钾通道使血管扩张，使心脏前负荷降低，具有强力的扩血管作用[2]。2012年至2017年11月，我科收治1例心功能四级、房颤、先心PDA、肾功能不全、脊髓灰质炎后遗症的患者，2016年6月至2017年11月间断共23次使用左西孟旦，经不同方式的给药，精心护理与观察，现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者汤某，女，56岁，患者于4年前因劳累后出现胸闷、气急，无发热，无咳嗽，无胸痛，于2012年01月09日来我院就诊，于2月22日在我科行“动脉导管未闭封堵术”，术后症状缓解出院。2015年06月16日，患者因胸闷气急症状再发收住我科，心脏B超提示存在“动脉导管未闭术后残余分流”，于06月25日再次行“动脉导管未闭介入封堵术”，术后好转出院。2016年01月29日，患者再次因胸闷气急来院治疗，经抗心衰，降肺动脉压等对症支持治疗后，症状好转后出院。

左西孟旦用药期间简要病史：2016年6月，患者胸闷加剧，自觉气急症状逐渐加重，下肢水肿，不能平卧，患者自感呼吸费力，端坐呼吸，胸闷气急明显加重，立即送至我院，门诊拟“PDA介入术后、心房纤维颤动、肺动脉高压（重度）、心功能不全（NYHF Ⅳ级）脊髓灰质炎后遗症等”收治疗入院。查体：血压98/58 mmHg，消瘦貌，口唇轻度发绀，颈静脉轻度怒张，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，呼吸相可闻及广泛的哮鸣音，未闻及干湿啰音，心律超出常人范围，心音强度分布不均匀，同时心瓣膜没有发现强度高的生理性杂音，腹部无殊，双下肢轻度凹陷性水肿，较前加重。血气分析：二氧化碳分压32 mmHg↓、氧分压7 2 m m H g↓。复查肝肾糖+电解质：尿素15.84 mmol/L↑、肌酐212 μmol/L↑、尿酸781 μmol/L↑、血清钠134 mmol/L↓。BNP16426.00 pg/ml（危，＜900）。给予其它药物疗效不明显，症状及体征五明显改变，医嘱首次予左西孟旦注射液12.5 mg微泵静推使用改善心肌收缩功能。效果明显好转后出院。之后至2017年11月反复住院，期间共使用左西孟旦22次。

1.2 用药方案

经过进行的一系列传统疗效方案（使用血管紧张素转换酶抑制剂等），没有达到正常的理想的目标治疗效果，因此12.5 mg/5 ml的左西孟旦注射液加入500 mL的5%葡萄糖溶液在治疗过程中被额外使用，在之前的治疗方案基础上加以改进，使用输液泵对病人连续注射24 h或者左西孟旦(12.5 mg/5ml)+5%的葡萄糖注射液配至50 ml，持续微泵静脉推注，24小时内完毕。并予心电监护，血氧饱和度监测。

2 观察与护理

2.1 监察追踪指标

在更新施药内容后，追踪病人是否发生失眠、头晕、便秘、腹泻、呕吐等临床症状。注意输液泵或者微量泵的运转情况和有无静脉炎的发生。

心电监护情况：微量泵给药的整个过程中，需要实时追踪病人的心电情况，个别情况特殊的病人需要使用心电图机用来追踪血压和心率及心电图变化。心电图具体观察是否有心电图的观察是否有低血压、室性心动过速、室性早搏的出现，并注意心电图ST段是否有有不同程度的改变。在微量泵泵入的前后一周的时间内需要对病人进行及时的脑钠肽检测、血液成分检测以及无创超声心动图检测。

用药期间采血复查电解质及血常规，注意低钾血症，血红蛋白减少的发生。

2.2 护理

2.2.1 给药的护理

护理人员坚持三查七对的审查程序，使用输液泵输注或微量泵推注，并使用安全留置针单独给药，以致更好地控制药物用量。医嘱予一级护理，用药期间护士定时加强巡视,能及时发现异常情况并做出正确的处理。尤其注意避免患者因体位改变、用力等情况改变远端静脉回流；被刺入血管与相应针头的位置，可以影响试剂滴落的速度，进而对人体吸收的试剂含量产生影响。因此左西孟旦用药期间加强对患者宣教，使病人对左西孟旦有足够的了解，进而配合医生完成整个治疗过程。

2.2.2 不良反应的治疗

用药时病人可能会出现头痛、低血压等情况。在用药量大的前提下出现概率会大大提升。该病人用药中发生有低血压9次。护理人员需要密切关注血压、心率等参数，实时调节输液速度，必要时可建立静脉通路以多巴胺微泵静推升压。常见的情况有病人的血清钾浓度低于正常值，甚至会再用药期间重复多次出现低钾血症的情况。该患者在23次用药中有11次出现低钾血症，医嘱给予重新建立深静脉管路，并予微量泵静脉注射氯化钾3 ml/h，观察患者用药后反应，并定时抽血复查电解质，根据电解质中血钾浓度调节微量泵氯化钾的走速；准确记录出入量，实时监测病人的生理情况。另外为预防静脉炎，输液时给予医用冷敷贴贴至输液侧肢体血管的沿路。在患者出现静脉炎症状的同时，在医生的指导下使用多磺酸粘多糖乳膏，七天后基本缓解。由于左西孟旦的药效在正常情况下会保持一周，长则不超过十天，所以病人在停止使用左西孟旦后还应每天测血压，来观察身体在停药后的各种反应。

2.2.3 生活护理

输入左西孟旦耗时较长，护理人员要妥善帮助病人进行排泄和排遗。特殊情况指导病人使用通便药物。若患者用药后1天出现便秘，也可给予腹部按摩和温盐水300 ml灌肠。当患者排泄量过低时，需要检查血压在排泄前后的动态变化量，避免全身微循环功能障碍的出现。同时也因为长时间呆在床上，要注意预防病人产生压疮。饮食方面要做到营养丰富、少油少盐、多吃蔬果。身体允许时在人员监管下进行适量运动。

2.2.4 心理护理

病人汤某由于极度复杂的身体状况和各种慢性病的折磨，身患心力衰竭多年，住院诊疗的时间远远长于一般患者，加上左西孟旦的费用较高，患者在后期的紧张状态严重影响了疗效。在这种情况下，护理人员应对病人进行耐心的讲解和疏导，使其对接下来的治疗产生足够的信心，并通过耐心与患者及其家属沟通，使患者放松心情，积极配合治疗。

3 讨 论

该患者是一名难治性的心力衰竭患者，从2016年6月开始每次入院后常规使用强心、利尿、扩血管、ACEI改善心肌重构，ARB、β-受体阻滞剂和洋地黄类等常规治疗等药物治疗后病人心功能无明显效果，仍然有不良症状出现，在此时左西孟旦的使用极大的改善了患者的疗效。作为一种钙离子增敏剂，通过稳定心肌纤维蛋白的空间结构，增加心肌收缩力。同时通过激活三磷酸腺苷敏感的钾通道使血管扩张，使心脏前负荷降低，具有强力的扩血管作用，而心率、心肌耗氧无明显变化[5]。通过护理这个病人，让我们更加熟练的掌握了左西孟旦的作用机制与副作用，尤其是对不良反应的预防及正确的处理方式。也体会到在使用左西孟旦过程中细致认真做好基础护理、心理护理、用药护理，正确掌握用药浓度和输注速度，并保证药量，杜绝浪费；加强病情监测，密切观察用药效果，及时发现问题及时处理，在取得最大疗效的同时防止不良事件的发生，是左西孟旦抗心衰治疗的关键。护理人员无微不至的照顾是改善治疗过程的重要因素。

[1] 朱海东.小剂量左西孟旦治疗老年重症急性左心衰竭的临床观察[J].武警医学,2013,24(1):13-15.

[2] FiggittDP,GilliesPS,GoaKL.Levosimendan[J].Drugs,2001,61.