老年脑卒中患者的人工气道护理体会

江春艳

（广州中医药大学附属广州市中医医院，广东 广州 510130）

老年脑卒中患者因中枢发生病变，存在延髓性麻痹而反复产生吸入性肺炎，在脑血管意外后是成为肺部感染的主要诱因，患者机体年老体衰，气道分泌物增加、清除能力降低导致气道分泌物潴留，常突发呼吸衰竭。因此维持呼吸道通畅以及进行呼吸支持是临床救治的关键措施[1]。为了确保气道通畅，充分的气道引流和有效的气道保护可以避免并发症的发生，如呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP），因此人工气道的护理非常重要。对我院18例老年脑卒中患者进行机械通气治疗，结果如下。

1 临床案例资料

选取2017年1月～2017年10月我院收治的老年脑卒中患者中合并呼吸衰竭者18例，其中男13例、女5例，年龄75～90岁，平均年龄83.5岁。经气管插管或气管切开术治疗18例，其中13例经治疗顺利脱机，并拔除气管插管或气管切开套后转入康复治疗阶段，因机体功能衰竭迸发多器官感染者3例，死亡2例。

2 适用于老年脑卒中患者的人工气道和相关护理措施

2.1 人工气道及其种类

人工气道（arti fi cial air-path）：将无菌导管经口腔或鼻腔插入气道建立的气管通道；以及经气管切开术，直接在颈部以无菌导管建立气管-气流连接的有创气体通道[2]。保持呼吸道-气道通畅，预防止误吸的发生；及时清除呼吸道异物及气道黏膜分泌物；为机械通气提供封闭通道。

2.2 种类

简易气道；经口-气道内插管；经鼻-咽-气道内插管；气管切开置管。老年脑卒中患者多采用经口内气管插管，以及经鼻或气管切开[3]。

在18例的临床护理中，经口-气管内插管和气管切开的患者可避免经鼻插管病例中出现的鼻黏膜刺，鼻黏膜损伤，且易于固定，吸痰方便，对气流阻力小，相对经鼻插管通畅，放置时间长，患者可鼻饲。需要指出的是老年患者年老体衰，气管切开术后，感染风险增加，拔管后愈合能力下降，易形成气道瘘。

2.3 相关管理措施

2.3.1 环境要求

因建立人工气道后，周围空气经导管直接或间接进入气道，因此应尽量将患者置于有空气净化设施的病室。定期病室消毒，如紫外线消毒每日1次、紫外线循环风消毒（每日3次每次2小时）、定时与外界空气置换。病室内温度需维持在20℃上下，湿度范围在50%～-60%区间内。

2.3.2 护理人员的相关要求

减少病室内流动人员，进入者应尽量做到无菌。医护人员进行各项操作前以及完成操作后必须认真洗手，减少交叉感染。严禁有急性感染者进入病室。

2.4 导管固定的护理要求

2.4.1 经口-气道内插管

一般用长30～35 cm、宽约2 cm的胶布，中间部分缠绕导管与牙垫2～5圈、两端分别固定面颊部，并在胶布上注明插管的深度或外露部分。若胶布松脱或口内分泌物溶湿胶布，应及时更换、重新固定。

2.4.2经鼻-咽-气道内插管

插管深度一般在25～28 cm。完成插管后，用干纱布檫净面部油渍、汗渍；将用于固定的胶布裁剪成适当大小的“Y”字形态，宽长段粘贴于鼻翼两侧，另外两侧分别粘接在插管上。

2.4.3气管切开：备两条用于固定的细绳分别系于套管两侧，长端绕过颈后，在颈部左侧或右侧与另一端接触，松紧度为1-2指，接触端打手术结；翻身时注意保持头部与气管导管活动的一致性，防止在搬动患者过或变换患者体位时发生导管移位。机械通气时螺纹管应辅以有效支架扶托[4]。值得注意的是，气管插管的路径的一般选择经鼻和经口两种。两者有相同的适应症，但在临床选择上特别是对于老年脑卒中患者的选择上存在一定的差异。结合特定患者年老体衰，耐受较差，中枢受损，神经功能障碍[5]等特点：经鼻气管插管可减少对喉后部和杓状软骨出的压力，固定性较好，在护理和人工呼吸时滑动较少，且置留时间比经口长，但随着置留时间的增加，易发生置管则鼻翼黏膜压迫和鼻窦炎，以及呼吸机相关肺炎

2.5 人工气道湿化的护理措施

2.5.1 人工气道的湿化

鼻、鼻窦、咽腔、呼吸道在正常情况下对吸入气体有加温、湿化和净化功能，从而保证了到达呼吸性气道和肺泡吸入气体的温度为37℃和水蒸气饱和度大100%，无论外界的气温高低，吸入的气体经鼻腔后均可达到32℃。人工气道建立湿化机制的目的就在于避免患者因吸入气体湿化，呼出气体的水分丧失过多，造成气道黏膜干燥、黏液纤毛清除系统损伤。预防呼吸道黏膜糜烂、溃疡、细菌感染，增强异物清除能力。

2.5.2 确定湿化量

临床护理过程中，有学者提出采用定时向气道内注入湿化液5 mL或持续滴注10 mL/h给予气道湿化；但实际操作中，更多地根据痰液粘稠度确定初始湿化速度（或湿化液的补充量），根据湿化效果调整湿化过程中的湿化速度（或湿化液的补充量）。

2.5.3 湿化液的种类

包括蒸馏水，主要用于机械通气患者；0.9%和0.45%氯化钠注射液（半张氯化钠注射液）[6]，主要用于无呼吸支持的气道开放者；1.25%碳酸氢钠注射液，主要用于感染痰液粘稠或者吸痰前的气道冲洗，弱酸盐环境使痰痂软化，黏痰变稀薄，易于吸出。

2.5.4 湿化的护理措施

（1）加热湿化器湿化法，主要用于机械通气。

（2）持续泵注湿法，用微泵控制湿化液，将湿化液稳定、缓慢持续注入呼吸道，达到有效的湿化功能[7]。

（3）间断推注湿化法，是一种传统的气道湿化方法。

（4）被动型湿热交换器法，即人工鼻，模拟人体解剖湿化系统制作而成，其滤筛有吸水材料和亲水化合物构成[7,8]。

2.6 吸痰护理

老年CVA患者建立人工气道后，仍存在气道排痰障碍。痰液起源于呼吸道炎性分泌，痰液在气道的不断积累可导致气道狭窄、气流阻力增加，加重肺部感染。因此，吸痰是一项对保持气道通畅、改善通气和控制感染都是极为重要的护理操作。

2.6.1 适时吸痰

过频的吸痰可增加气管-支气管损伤的机会，反而使分泌物增多。老年CVA患者病情相对危重，存在不同程度的心、脑血管和肺疾患，气道吸痰刺激长出现心律加快、频繁期前收缩和氧合恶化等危象，故主张按需适时吸痰[9]。

2.6.2 吸痰指征

（1）血氧饱和度（SPOE）监测：当SpO2明显下降，检查气道有痰鸣音者应立即吸痰，SpO2可在15 min内恢复正常。

（2）气道压力、潮气量监测：除常规指征外，痰液覆盖气管、支气管黏膜时管道变细，气道阻力明增加。呼吸机容量控制呼吸时潮气量的下降。

2.6.3 吸痰的方法

临床上常用的方法有3种：常规开放式吸痰；封闭式气管内吸引；支气管肺泡灌洗吸痰。（1）常规开放式吸痰：临床最常采用的吸痰方法，吸痰前给予提高吸入氧浓度，翻身、排背，如痰液粘稠可先行气管内滴注化痰药物3～10 mL。调节负压在80～120 mmhg，痰管插入气管导管内（机械通气者先断开呼吸机），动作轻巧，边旋转边吸引，切不要在同一部位吸引时间过长，应边退边吸引以免损伤气道黏膜，并缓缓拔出吸痰管。每次吸痰时间在15 s内，连续次数越少越好，最好做到一次性吸尽。切不可因压力过大造成气道黏膜损伤，表现为出血、肉芽增生、气管食管瘘等[10]；更不可因多次频繁吸痰而造成心、脑、肺损伤，引起心律失常、颅内压身高、呼吸衰竭。吸痰后应给予患者有效吸氧。严格无菌操作，必要时带无菌手套，吸痰管做到一吸一换，先吸气管内，后吸口腔、气道内的痰液。（2）封闭式气管内吸引：吸引时不脱离呼吸机，可持续的供氧。机械通气时，吸痰应以浅至深，不可一插到底。（3）支气管肺泡灌洗痰液：将灌洗液如生理盐水加抗生素的液体100～200 mL，经纤维支气管镜注入肺段或亚肺段灌洗用回收液。吸痰要领与常规开放式相仿[8]。

2.7 其他基础护理

2.7.1 口腔护理

（1）手法轻柔，有耐心，不可因操作之过急而损伤口腔黏膜对病人造成痛苦

（2）所醮棉球湿度适中，以防多余的消毒液沿人工气道外壁进入呼吸道

（3）对口腔黏膜有溃疡的，应以安抚为主，尽量不要激惹伤口造成疼痛

2.7.2 翻身排背

一般2-3小时翻身，翻身后同时排背，促进患者咳反射。注意力度适中，不可对患者造成伤害。翻身过程要注重人工气道的固定，慎防滑出，翻身后要注意人工气道露出部分的的长度与原记录长度是否一致。

3 结 论

本组18例老年脑卒中患者因中枢受损，神经功能障碍，呼吸衰竭，肺部感染，病情危重，在建立人工气道，在人工气道置管治疗中，我科护理人员强化病室周围环境管理，完善导管固定护理以及湿化控制，并且在正确有效的吸痰和感染控制等护理措施下，显著提高了老体衰患者脱离心脑血管意外的危险期，为转入康复治疗阶段打下了坚实的基础。

[1] 黎毅敏,黄红川.老年人呼吸衰竭[J].中华老年多器官疾病杂志,2007,6(4):222

[2] 胡艳宁,气管切开后呼吸道管理的护理进展[J].护理研究,2005,19,(8):1507

[3] 沈学艳,周 谨.经鼻气管插管术的护理进展[J].护理研究,2005,19(8):1516

[4] 郭振辉,邓青南,周 娟.老年气管切开留置与气管食管瘘的发生[J].实用老年医学,2004,18(6):327

[5] 林春艳,郭振辉,李艳春.气管切开置管并发气管食管瘘6例的护理[J].解放军护理杂志,2003,20(7):93

[6] Laws CC.Guidelines for the care of patients with tracheotomy tubes[J].St Gorae *s Healthcare NH S Trust,2000,13(3):1

[7] 胡艳宁,王秀葵.气道内持续微量注射泵推注湿化液的临床效果分析[J].广西医科大学学报,2004,21(1):151

[8] 刘利荣,王欣荣.人工鼻在人工气道中应用的研究进展[J].护理研究,2005,19,(10):2081

[9] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006,8(10):93-103,607-626

[10] 张 波,桂 莉.急危重症护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2012,7(19):281.