成人肱骨远端骨折不愈合的治疗策略及效果分析

杨轶飞 张嘉

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

肱骨远端骨折约占成人全身骨折的4%，占肱骨骨折的10%～15%，由于其解剖复杂，功能要求高，且受伤机制多为高能量损伤，可能伴有节段性骨缺损，有些本身就已经存在严重骨质疏松，初次手术难度已经很高，术后骨折不愈合率约为2%～10%，其治疗挑战性更大[1-5]。肱骨骨折不愈合可严重影响患者生活质量，包括患肢疼痛、关节不稳、无力及尺神经炎等，因此对于肱骨远端骨折不愈合的治疗，仍然是临床医生的重要任务[3,6]。骨折不愈合的危险因素包括骨折固定不稳、血供不足及存在感染等，针对不同病因，治疗肱骨远端骨折不愈合的方法包括植骨术、骨搬运、外固定架技术、切开复位内固定、关节融合及关节置换等，均取得不错疗效[2,3,7-9]。本文通过回顾国内外文献，针对成人肱骨远端骨折不愈合的治疗策略选择及其取得的效果进行系统分析，为临床工作提供参考。

1 切开复位内固定及植骨技术

肱骨远端骨折线紧贴关节囊或位于关节囊内，远端骨折块常比较小，很难达到坚强固定，特别是对于重度骨质疏松及骨折粉碎或骨缺损病例，即使使用双接骨板技术，仍然存在骨折不愈合风险[10,11]。对于肱骨骨折不愈合的处理，首先需要术前评估，多数使用重建接骨板或锁定重建接骨板并于骨折断端行自体髂骨植骨便可取得良好效果[5]。

美国特种外科医院学者对使用切开复位内固定及植骨技术做了系列研究，Jupiter等[12]于1992年报道6例成人肱骨远端骨折不愈合伴尺神经炎治疗方法如下：松解游离尺神经，经尺骨鹰嘴截骨，彻底松解及切除增生的关节囊，清理骨折断端间增生的滑膜瘢痕组织，分别于肱骨内上髁内侧，外上髁外侧及后侧各安放重建接骨板，骨折不愈合处取自体髂骨植骨，6例患者骨折均愈合，且恢复尺神经功能。Helfet等[3,13]于2003年报道使用切开复位内固定方法治疗53例肱骨远端骨折不愈合及延迟愈合患者，距初次手术平均时间为18个月，接受该次手术前平均接受1.6次手术，选择性进行关节松解术及植骨术，其中51例骨折愈合，平均愈合时间为6个月，活动度从术前的71°改善到术后的94°。Donders等[14]于2017年报道了2003年后使用目前市面上的解剖型肱骨远端接骨板治疗的10例肱骨远端骨折不愈合病例，同样取得良好的效果，骨折均愈合。

加拿大的McKee等[6]于1994年对13例肱骨远端骨折不愈合或畸形愈合患者行手术矫正，其中11例采用尺骨鹰嘴截骨，2例仅肱骨外侧髁损伤的患者采用外侧入路，松解尺神经，对肘关节周围关节囊及增生疤痕组织清理，根据骨折类型不同，分别选用1～3块重建接骨板固定，断端间植骨，骨折均取得愈合，随访25个月后，肘关节活动度由术前43°增加到97°，尺神经功能Morrey评分也得到改善。国内胡尧清[15]于2001年报道了使用股骨髁Y型接骨板治疗肱骨远端骨折，并抽取自身髂骨处红骨髓滴入骨折处，也取得了良好的效果。

对于存在严重骨缺损的患者，除需要坚强内固定外，还需要行结构性植骨。Niu等[16]2011年报道了27例超过1 cm骨缺损的肱骨远端骨折不愈合患者治疗效果，采用尺骨鹰嘴截骨入路，前置尺神经，取出原有内固定材料，清理骨折断端及其周围疤痕及纤维组织，去除游离骨块，取自体髂骨植骨，根据骨折形态，选择拉力螺钉或重建接骨板固定，术后骨折平均愈合时间5.6个月，术前16例MEPS评分为差的患者，术后15例MEPS评分明显改善。Beredjiklian等[17]于2005年对5例存在2 cm以上骨缺损肱骨远端骨折不愈合的患者治疗效果进行了报道，平均年龄48岁，此前平均接受过3.4次手术，骨折不愈合时间为37.2个月，平均骨缺损达到3.2 cm，其中3例患者为感染性骨折不愈合。所有患者均彻底清创，清除关节囊，肌肉间隙囊脓腔及失去活力的肌肉肌腱等，骨折断端新鲜化，取髂骨或腓骨带血管蒂骨瓣植骨，使用双接骨板技术固定，术后所有患者骨折均愈合，肘关节屈伸平均达94°。

即使对于骨折愈合能力较差的老年患者，使用坚强内固定及局部植骨治疗肱骨远端骨折不愈合患者效果也很显著，Cha等[18]于2017年报道了使用双接骨板技术治疗28例70岁以上的肱骨远端骨折不愈合老年患者。所有患者均采用尺骨鹰嘴截骨入路，彻底清理骨折周围增生的纤维组织及滑膜组织，使用双接骨板平行安放于内外侧柱，取自体髂骨松质骨植骨，术后5.2个月所有患者骨折均愈合，肘关节活动度也得到明显改善。

2 外固定架及骨搬运技术

运用外固定架结合骨搬运技术治疗各种严重肢体创伤如骨缺损、骨髓炎以及骨折不愈合已经很广泛，均取得不错效果[5,19-22]。对于严重骨质疏松或各种原因所致的内外侧柱缺损严重的肱骨远端骨折不愈合患者，合并软组织条件不佳，或者存在局部感染，并不适合使用内固定材料，外固定技术不失为一种选择[22-25]。

Brinker等[2]于2007年报道了使用Ilizarov外固定架及骨搬运技术治疗的6例感染性肱骨远端骨折不愈合的患者，年龄为33～73岁，平均不愈合时间27个月，此次术前平均接受2.8次手术，术中松解尺神经，取出内固定物，一期清创植骨，Ilizarov外固定器加压，术后继续缓慢持续加压数周（每天0.25～0.50 mm），所有患者骨折均愈合（其中1例取下外固定架，因跌倒再次骨折行关节置换），其余5例患者随访4.1年，均未再次接受手术，患者标准DASH评分从术前42%提高到78%，疼痛评分从术前5.4下降到0.8，SF-12评分从术前37.2提高到44.4。

Safoury等[24]于2011年报道了使用Ilizarov外固定架及骨搬运技术治疗的8例感染性肱骨髁上骨折不愈合的患者，年龄为19～56岁，本次术前至少接受2次手术，术中松解游离尺神经，取出内固定物，仔细清创，术中骨缺损均超过2 cm，选择直接短缩骨性结构，仅3例因骨折断端不规则行自体髂骨植骨，术中对断端加压，其中2例患者术后6周未见骨折愈合征象，予持续加压骨搬运（7天内每天搬运0.5 mm，1周到4周内每天搬运1 mm），术后所有患者骨折均愈合，平均愈合时间为6.87个月。DASH评分从术前90.66下降到24.62，所有患者均对手术效果满意。

3 肘关节置换

肘关节置换现在已经运用于肘关节类风湿性关节炎、关节挛缩、老年肘部难治性骨折及成人骨折不愈合等疾病[26-29]。随着假体设计的改良，医生对肘关节生物力学的认识深入，肘关节置换已成为治疗肘关节疾病的可靠手段，能有效缓解肘关节疼痛，恢复关节活动，改善关节功能[30,31]。肘关节假体包括3种类型：完全限制性假体，半限制性假体及非限制性假体。目前应用于肱骨远端骨折不愈合的多为半限制性假体及非限制性假体。

Kho等[27]于2015年报道了8例使用半限制性肘关节假体治疗肱骨远端骨折不愈合及创伤后关节炎的患者，患者平均年龄67岁，术后随访107个月，患者肘关节的MEPS评分均优秀，肘关节的活动度较术前稍增加，术后随访过程中发现肘关节假体无松动。Pogliacomi等[32]于2015年报道了20例肱骨远端骨折不愈合行肘关节置换（半限制性假体）的患者，平均年龄79岁，术后至少随访3年，90%患者MEPS评分为优良，但仍有40%患者出现了不同程度的假体松动。Espiga等[33]于2011年报道了6例老年使用半限制性肘关节假体治疗肱骨远端骨折不愈合的患者，患者平均年龄80岁，术后肘关节屈伸度为125°～15°，仅1例患者存在中度疼痛，所有患者均对手术效果满意。Baski等[31]于2010年报道了41例使用半限制性肘关节假体治疗初次复杂肱骨远端骨折及肱骨远端骨折不愈合患者（陈旧肱骨远端骨折患者20例，平均年龄64岁），术后患者肘关节活动度均得到显著改善（屈伸：130°～25°，旋前旋后：60°～65°），肱骨远端骨折不愈合组95%患者MEPS评分为优良。此外，Vaishya等[34]于2016年报道了1例使用半限制性肘关节假体治疗陈旧肱骨远端骨折的患者，患者为49岁男性，左肱骨远端粉碎性骨折后不愈合25年，上肢功能极差，肘关节严重骨质疏松，接受肘关节置换后，肘关节活动度由10°增加到110°，MEPS由50分提升到80分。

4 肘关节融合

肘关节融合极少应用且成功率不高，仅作为其他治疗手段失败的一种补救措施[35,36]。Sala等[36]于2015年报道了因肱骨远端骨折不愈合而行肘关节融合者，4例行肘关节融合的患者中2例为肱骨远端骨折不愈合患者，其中3例患者肘关节骨性愈合，但患肢功能很差，1例患者则因顽固感染和慢性疼痛而截肢。

5 讨论

肱骨远端骨折不愈合发生率虽然不高，可一旦发生，肘关节疼痛、不稳、畸形及功能受限，严重影响患者生活质量。对于此类患者，需仔细进行术前评估，了解患者病史、既往手术史及对手术的期望。

对于固定不稳及缺少血运引起的肱骨远端骨折不愈合患者，根据美国特种外科医院及其他医院报道的结果，采取切开复位内固定及植骨技术多能获得较好的临床疗效，必要时术中需松解游离并前置尺神经，取出内固定物后，增生的疤痕、纤维组织、滑膜及关节囊需彻底松解清理，植入内固定物需达到坚强固定，平行双接骨板技术目前较为认可，根据术中骨缺损情况决定是否植骨以及是否结构性植骨，术后适度功能锻炼[3,6,12-14,16,17]。感染性肱骨远端骨折不愈合患者常不适合使用内固定物，此类患者需彻底清创，消灭所有感染性病灶，去除坏死组织，包括软组织及骨组织，骨折断端缺损较大时，可采用结构性植骨技术，术中使用Ilizarov外固定架对骨折断端进行加压，术后必要时继续持续缓慢骨搬运，直至最终达到骨折愈合[2,24]。肘关节置换则适用于存在大块骨缺损，既往尝试内固定失败患者，由于肱骨远端骨折不愈合多为高能量损伤后结果，且多次行手术治疗，周围软组织条件不佳，宜选择半限制性假体，行肘关节置换后患者短期疗效确切，可明显改善肘关节功能，减轻疼痛，因此，对于部分老年肱骨远端骨折不愈合患者仍是一种不错的治疗方式[27,31-33]。

总之，随着对肘关节生物力学认识的加深，以及植入物设计的改进，对于成人肱骨远端骨折不愈合的治疗已经取得一定成效。仔细评估患者，个性化选择治疗方案，肱骨远端骨折不愈合治疗多能取得良好效果。