诸晓英针刺治疗腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛经验

关园 诸晓英（指导）

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.武警浙江省总队杭州医院 3.浙江省立同德医院

诸晓英，主任中医师，1983年毕业于浙江中医学院，第二批国家级名中医药学术经验指导老师阮少南教授的学术经验继承人。曾任国家重点专科负责人，浙江省针灸学会常务理事，浙江省针灸学会针法灸法研究会副主任委员，浙江省立同德医院针灸推拿科主任。从事中医针灸临床教学科研工作30余年，擅长针药结合治疗各类痛症、睡眠障碍、代谢综合征等疾病，尤擅长针刺治疗颈腰椎间盘突出症，对督脉理论的认识和运用有其独特的见解。笔者有幸跟师随诊多年，认真观察，受益颇多，应用其诊治方法屡验屡效。现将诸晓英主任中医师临床治疗腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛的见解和经验总结如下。

1 对腰椎间盘突出症、坐骨神经痛的认识

腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，因腰椎间盘发生退行性变，在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出、刺激或压迫神经根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。广义来讲也包括髓核向前方和椎体内突出、脱出。脱出的组织有时不仅是髓核，还包括纤维环和软骨板。好发顺序为 L4～5、L5～S1、L3～4[1]。坐骨神经痛是以坐骨神经径路及分布区域疼痛为主的综合征。坐骨神经痛的绝大多数病例是继发于坐骨神经局部及周围结构的病变对坐骨神经的刺激压迫和损害，即继发坐骨神经痛；少数系原发性，即坐骨神经炎。腰椎间盘突出和坐骨神经痛是两种不同的疾病，多数情况下，坐骨神经痛是腰椎间盘突出引起的，并且突出位置多位于L4～5、L5～S1椎间盘。但并非所有的坐骨神经痛都归咎于腰椎间盘突出，其他诸如腰椎管狭窄、腰椎滑脱、强直性脊柱炎、腰椎管肿瘤、梨状肌综合征等，都可能引起坐骨神经痛。腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛归属中医“腰痛”“腰腿痛”“痹症”范畴。《素问·脉要精微论》载:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。《灵枢·经脉》记载足太阳膀胱经的病候中有“脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨如裂……”，形象地描述了其发病时以腰腿痛为主要症状的临床表现。其病因病机主要为肾精亏虚，腰府失其温煦、濡养，加之外邪侵袭，痹阻经脉，导致气血运行不畅，不通则痛。《素问·刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阳经以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。诸晓英主任中医师认为，腰椎间盘突出症病在脊柱，贯脊属肾。腰部在身体各部运动时起着枢纽的作用，是人体活动最多的部位之一，故较容易受到损伤[2]。督脉、足太阳膀胱经在腰部循行，而坐骨神经起始于腰骶部的脊髓，途径骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，沿大腿后侧、小腿外侧下行至足部，故坐骨神经在下肢的分布与足太阳膀胱经、足少阳胆经循行相吻合。腰椎间盘位在督脉，坐骨神经沿足三阳经分布，督脉属络肾脏，为阳脉之海，总督一身之阳经，肾与膀胱相表里，膀胱经为一身之巨阳，手足三阳经气皆会于督脉，因此腰椎间盘突出症、坐骨神经痛与肾、督脉、足三阳经关系密切。诸晓英主任中医师根据多年临床经验发现，肾精受损、腰府失养是引发腰痛的主要因素，故肾虚型腰痛是临床最常见的证型之一。在临床治疗腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛中，诸晓英主任中医师从患者症状、舌象、脉象等方面综合辨证分析，在针灸选穴上擅用督脉理论选穴、配以足三阳经穴位，强调温肾、通督、强脊，必要时辅以对症的中药方内服、外用方泡脚治疗等，临床疗效显著。

2 针刺治疗

诸晓英主任中医师认为针刺治疗腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛不能单以止痛为法，应通过望闻问切仔细辨证，随证施术，标本同治。取穴应以督脉、足太阳膀胱经为主，胆经次之。主穴：百会、委中、十七椎、腰阳关、腰部夹脊穴、环跳、阳陵泉、太溪穴、阿是穴。配穴：局部配穴，沿足太阳膀胱经放射疼痛选用秩边、承扶、昆仑，沿足少阳胆经放射疼痛选用风市、膝阳关、悬钟、足临泣，脚胫麻痛者选用阳陵泉；辨证配穴：寒湿重选用腰俞、丰隆，瘀血重选用血海、膈俞，肾虚选用命门。百会穴是调节大脑生理功能的要穴，归属督脉，督脉入络脑、贯心，诸晓英主任中医师认为“心主神明“，疼痛与人的心神有关，故针刺百会穴有宁心安神止痛的功效。委中穴是腰背足太阳经两分支在腘窝的汇合点，“腰背委中求”，为治腰脊痛的循经运道取穴，可疏调腰背部经脉之气血。腰部夹脊穴依靠于督脉和足太阳膀胱经，借助于气街之经气的共同通路，起到独特的枢纽作用。十七椎虽属经外奇穴，但其与腰阳关穴均位于督脉，腰部夹脊穴透督脉腧穴，以疏通局部督脉之气血。环跳穴为足太阳、少阳经交会穴。《针灸甲乙经》有云：“腰胁相引痛急，髀筋瘈，胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之。”故风寒、湿痹等引起的腰腿不适症选用此穴。阳陵泉为足少阳经穴，是筋之会穴，为筋气聚会之外。《难经·四十五难》云：“筋会阳陵泉。”故阳陵泉是治疗筋病的要穴，特别是下肢筋病，具有疏通经脉和强筋骨的作用。太溪穴为肾经原穴，“脏病取原”，泻之祛邪，确可收效。阿是穴在生理上具有沟通上下内外、将气血营养输布至全身的作用，病理上又是将病邪由表入里的传注途径，诸晓英主任中医师认为阿是穴即是治病的最佳刺激点，也可以帮助诊断疾病，同时还能判定疗效，一穴多用。

刺法：环跳穴采用0.30mm×75mm毫针，余穴选用0.30mm×40mm毫针。诸晓英主任中医师认为，针刺手法是治疗疾病取效之关键，强调将点穴、押指、破皮、进针一连串动作揉合一起，持针之手指力实而腕力虚，运针有“手如握虎”之力，运力于指，力达指尖，沿针透力，力至神至，气随神生。行针时可通过针下辨气以定手法，“谷气来也徐而和”，这是穴位之正常状态。若针下出现“如闲处幽堂之深邃”之空松感，当运用补虚的操作手法；若针下出现”邪气来也紧而疾”之手感，这是气滞血瘀寒凝所致，应采用泻实的操作手法[3]。针刺百会穴采用泻法，以舒张脑部血管，起到填精益髓、安神止痛的作用；阿是穴强刺激后不留针；腰部夹脊穴针尖向督脉方向进针，针体呈45°倾斜；环跳穴刺法要求针感向大腿下放射；十七椎、腰阳关、阳陵泉穴针刺得气后予2cm艾柱温针灸；余穴位均常规操作，特殊情况予进针后根据手下针感定手法。寒湿腰痛和瘀血腰痛可予局部拔罐或刺络拔罐，肾虚腰痛者命门穴行补法后可予艾条熏灸。针刺得气后，腰部夹脊穴连接6805-D电针治疗仪，选择连续波，逐渐加大输出剂量，以患者自觉腰部肌肉有节律地跳动且不疼痛为度，留针30min。疼痛剧烈者，每日1次，病程较长或疼痛较缓者，隔日治疗1次，10次为1个疗程，疗程结束后休息1周再行下一疗程，一般治疗2~3个疗程。

3 病案举例

患者，女性，60岁，河南人，2016年3月14日初诊，由家属轮椅推入诊室。主诉：反复腰部疼痛伴右下肢放射痛10余年，加重1周。患者10余年前无明显诱因下出现腰部疼痛不适，活动受限，伴右下肢放射痛，遂于当地医院就诊，予腰椎CT检查，诊断为L4~5、L5~S1椎间盘突出。曾予腰椎牵引、针灸、拔罐、口服活血化瘀中成药、止痛药等对症治疗，当时症状有所改善。近10余年来疼痛反复发作，自觉双下肢发冷，行走无力，上述症状劳累后加重。患者无高血压、糖尿病等病史，无遗传病史，否认外伤史，已绝经。查体：神志清，精神软，体温、脉搏、呼吸和血压均无殊；触诊腰4~5、腰5~骶1棘突附近深压痛，坐骨神经走行路线压痛，臀部、大腿和小腿感觉异常；直腿抬高试验（+），加强试验（+）。舌淡苔白，脉象细弱。西医诊断：1.腰椎间盘突出；2.坐骨神经痛。中医诊断：腰痛（肾阳虚型腰痛）。治法：温阳止痛，补肾健脾。予针刺治疗，处方：以百会、十七椎、腰阳关、肾俞、命门、环跳、腰部夹脊穴、血海、委中、阳陵泉、太溪穴、阿是穴为主穴，配以风市、膝阳关、三阴交。百会穴采用泻法，阿是穴采用重刺激手法，加强针感，仅行针不留针，腰部夹脊穴透督脉；十七椎、腰阳关、命门、阳陵泉穴行补法后予艾条熏灸，其余穴位采用提插捻转行针手法，得气后腰部夹脊穴、环跳、风市、太溪穴接6805-D电针仪，选连续波刺激30min，隔日1次，10次为1个疗程；外用泡脚方：生大黄30g，当归 15g，丹参 30g，附子 10g，独活 30g，川芎 15g，14剂，隔天1剂。治疗3个疗程后该例患者腰部及右下肢疼痛缓解，行走无殊。

按：该例患者，症见腰腿部疼痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细弱，病在脊柱，位在督脉，证属肾阳虚腰痛。腰为肾之府，肾藏精，肾精亏虚则腰府不得温煦；精生髓，髓养骨，骨骼失养，则见腰腿部疼痛。《灵枢·九针论》提到“肝主筋”，《内经》认为筋与脉、肉、皮、骨共为五体，为肝脏所主，气血所养。肝藏血，肝血不足则精血亏虚，故可见乏力、舌质淡，苔白，脉细。因此，诸晓英主任中医师在针刺该患者腰腿部疼痛主穴达到止痛、强腰脊的基础上，配以血海、气海、太溪来达到补气养血、补益肝肾的目的，并辅以下肢穴位风市、膝阳关，阳陵泉，局部配穴改善下肢疼痛。外用泡脚方活血通经，辅助治疗。

4 体会

腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛是临床常见且难根治疾病，诸晓英主任中医师长期从事针药结合改善腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛的研究，重视中医四诊“望、闻、问、切”。以望诊为首，对比患者与正常人，腰椎间盘突出症或伴有坐骨神经痛患者病发时就诊神情普遍较为紧张，面色暗沉，单、双支撑时间以及步态周期时间明显大于正常人，观察患者的摆腿强度最为明显，患者伸膝和前屈髋的动作类似于临床的直腿抬高试验，这会引起坐骨神经的牵拉痛，故患者保护性减少摆腿的动作，使摆腿强度减小[4]。闻诊：少数疼痛较剧烈、疼痛持续时间较长或疼痛反复发作的患者可有懒言、呻吟的表现。问诊：诸晓英主任中医师总结患者主诉，发现如下规律，如白领或因工作原因需长期站立的患者缺乏适当的功能锻炼；重体力劳动患者劳动时间长，长期弯腰，不注意腰部保护；年轻人群生活不规律，不注重腰背部保暖，诱发腰腿部疼痛等等。切诊：可通过切脉以及触碰病人压痛点来测知患者的脉象以及初步诊断病变部位。

诸晓英主任中医师在重视中医四诊的基础上辨证论治，针刺选穴以督脉、足三阳经为主，强调温肾、通督、强脊，必要时辅以相应的中药方内服、外用方泡脚治疗，临床疗效显著。另主张患者发病时应及时予针灸、理疗、牵引等治疗，就诊时不可忽视与患者交流、随访，嘱患者注重平日对腰腿部的调护，如合理作息，选择合适的寝具；避免使用错误姿势诱发腰痛，必要时予腰围局部固定；注意腰部保暖，可定期予热敷、热疗等家庭护理；鼓励患者调整心态，树立信心等等。

[1]东村隆，安村建介，野原裕，等.腰椎间盘突出症[J].实用疼痛学杂志，2000，8（3）：142.

[2]诸晓英.阮少南应用督脉理论的临床经验[C]//第十四届全国针灸学会临床分会研讨会论文集.南宁：广西科技出版社，2006：364.

[3]诸晓英.阮少南针灸学术经验述要[J].浙江中医学院学报，1999，23（6）：40-41.

[4]陈桂林.中医四诊在分诊急诊腰痛患者中的应用探讨[J].中医临床研究，2013，5(24)：53-54.