1例霍奇金淋巴瘤患者应用气道交换导管的护理
2018-01-13张柏东
刘 韦 朱 奎 张柏东
气道交换导管 (airway exchange catheter,AEC)在国外被广泛应用于临床上困难气道气管拔管、气管导管更换[1]。AEC为中空导管,将其作为引导管,在气管导管拔除后留置气道交换导管可以保持气道开放的连续性,且可以经AEC小流量给氧,必要时还可以通过AEC引导重新置入气管导管,其临床应用在国外越来越受到重视。美国麻醉医师协会困难气道管理工作组已将AEC推荐为困难气道拔管策略[2]。霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤,发病率约占淋巴瘤总数的10%,是治疗效果较好、治愈率较好的恶性肿瘤之一。我科于2017年9月收治1例霍奇金淋巴瘤压迫气道的患者,拔出气管导管后采用气道交换导管过渡,最终成功撤离气道交换导管并转出ICU,现将该患者的护理经过报告如下。
1 病例简介
患者,男,15岁,因纵膈肿瘤压迫气管致气管狭窄,呼吸不畅,突发晕厥收入我院重症监护室,于9月27日带气管插管(插管深度26 cm)入我科进一步治疗。患者神志清楚,查体合作,面容正常,T 36.5°,P 87次/分,R 19次/分,BP 119/57 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。右侧颈部可见3 cm×3 cm肿大淋巴结,其他部位未触及,患者前纵膈淋巴瘤至胸廓入口上方气管明显狭窄,双下肺呼吸音减弱,双肺可闻及散在痰鸣音。诊断为霍奇金淋巴瘤伴气道狭窄和肺部感染。
患者入我科后保持气管插管深度26 cm,加强气道湿化,给予抗感染治疗,辅以化痰、营养支持等对症治疗。9月28日行CT检查示肿瘤压迫致气道狭窄明显,请血液科会诊后于10月4日给予化疗,肿瘤较前缩小;10月7日,评估患者生命体征平稳,血流动力学稳定,氧合指数良好,医生给予拔除气管插管,拔管2 h发现患者SpO2下降至78%,患者面容虚弱,出虚汗,立即告知医生,医生再次行紧急气管插管;10月10日,再次评估患者符合拔管指征,因考虑患者气道受压狭窄明显,为了预防再次插管,决定从气管插管处置入气道交换导管,置入深度约26 cm,并拔除气管导管,拔管过程顺利,给予2 L/min氧气吸入,患者生命体征平稳;10月11日患者行CT显示气道狭窄明显缓解,10月12日拔除气管交换导管,于10月16号顺利转出ICU。
2 护理
2.1 置入气道交换导管的护理
该患者气道受压狭窄明显,考虑到直接拔除气管插管风险较高。使用气道交换导管可以维持患者血氧饱和度直到气道安全为止[3]。置入气道交换导管前,与患者充分沟通,患者表示理解并同意更换气管交换导管。护理人员常规准备电子喉镜、检查气道交换导管的型号及功能以备用。充分吸引气道内分泌物后,从气管插管处缓慢置入气道交换导管,置入深度约26 cm。置入交换导管过程中,患者由于情绪紧张,配合能力较差,遵医嘱给予镇静剂,使用0.9%氯化钠溶液50 mL+盐酸右米托定200 μg静脉泵入,镇静期间护理人员密切观察患者的生命体征和镇静效果。患者顺利置入交换导管后,拔除气管插管前,遵医嘱给予地塞米松5 mg静脉推注以预防因拔管导致的气道痉挛。置入气道交换导管后,遵医嘱给予患者鼻导管2 L/min吸氧,患者SpO2可达100%。在气管交换导管带管期间,护理人员重点关注气管交换导管置入的刻度,注意观察导管是否移位或者脱出,每班记录患者的置管深度;观察患者的血氧饱和度,低于95%时,及时判断原因并给予干预;密切观察患者呼吸频率、节律,认真听取患者主诉。
2.2 人工气道管理
人工气道的建立破坏了患者呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的发生率明显增加,因此,做好人工气道管理十分重要,具体措施如下。①气道湿化:患者入院即给予气道湿化,我科采用的是费雪派克MR850湿化器,能大限度减少冷凝的同时尽可能接近人体温度,护理人员根据患者痰液的性状、管路的温度来观察患者气道的湿化效果。②气道吸引:前期使用无菌吸痰管经患者气道及口腔吸痰,并遵医嘱行痰培养检查,因该患者神志清楚,四肢肌力尚可,为减少吸痰的痛苦,后期给患者准备较细的吸痰管,患者可以自己从口腔咳出分泌物,减少吸痰的痛苦,同时注意观察痰液的性状和量。③气囊压力监测:中华医学会重症医学分会制定的机械通气指南(2006)推荐气囊压力应维持在25~30 cm H2O(1 kPa=10 cmH2O),且建议临床每日3次调整气囊压力[4],护理人员按照指南每日监测气囊压。④预防误吸:患者入院当日,神志清楚,遵医嘱给予鼻饲饮食,并每4 h监测胃残留,床头抬高30~45°,每日使用氯己定进行口腔护理2次,提高患者喂养耐受性,降低并发症,患者未出现返流及腹胀等不良反应。⑤物理治疗:根据患者病情及耐受度,给予振动排痰,每日3次使痰液松动,促进痰液排出,预防肺部感染。
2.3 用药护理
2.3.1 镇静药物
该患者意识清楚,理解能力及配合程度较高,白天未使用镇静药物,夜间评估患者睡眠情况后,适当给予0.9%氯化钠溶液50 mL+盐酸右美托咪定200 μg以5 mL/h的速度静脉匀速泵入,帮助患者入睡。盐酸右美托咪定除了具有较好的安全性和有效性外,还能减少患者谵妄和躁动的发生,在充分镇静的同时,能保持良好的定向能力和唤醒能力,且对呼吸抑制小、能够降低气道反应[5-7]。该患者在夜间使用盐酸右美托咪定可安静入睡,白天可自然清醒,保证了患者充足的睡眠,提高了患者的睡眠质量。
2.3.2 化疗药物
该患者采用的化疗方案为盐酸表柔比星+盐酸博来霉素+盐酸长春地辛+达卡巴嗪联合化疗方案。化疗前经外周置入PICC,以保护外周血管,防止药物外渗。输注化疗药物前30min常规给予抗组织胺类和皮质激素类(如消炎痛、地塞米松)药物,以预防或减轻化疗药物的副反应。重症监护病房患者使用化疗药物的案例比较少,护理人员应加强巡视,避免化疗药物外渗,密切观察药物副作用,该患者为清醒患者,多询问患者主诉。因患者在ICU行化疗仅1 d,暂未观察到明显的化疗副作用。
2.4 拔管的护理
患者接受化疗后,病情得到改善,使用气道交换导管2 d后,复查CT示气道狭窄明显缓解,10月12日决定拔除气管交换导管。拔管前,护理人员在患者床旁常规准备电子喉镜、气管插管、抢救用物、鼻导管给氧装置等,并检查使其处于功能状态;充分吸引气道内及口腔内分泌物,向患者解释操作的目的及注意事项,患者表示理解配合。拔管过程中,密切观察患者的生命体征和SpO2,最终协助医生成功拔除气管交换导管。
2.5 人文关怀护理
ICU病房环境相对封闭,患者缺乏足够的社会与心理支持,患者容易出现焦虑、恐惧情绪,同时由于气管插管患者的语言功能受到限制以及生理上的不适等,更容易出现躁动、恐惧和抑郁,影响正常的治疗,甚至会引起患者血压升高、呼吸加快,导致病情恶化[8]。该患者神志清楚,理解能力较好,可通过写字、表情和手势来表达自己的主诉,针对患者的心理状况,我们给予了相应的人文关怀干预措施:①了解患者的需求,对于患者的主诉及时给予解答;②患者年龄偏小,渴望陪伴,适当调整患者家属探视时间,在遵循严格消毒隔离制度的前提下允许父母陪同;③播放音乐,允许患者适当使用手机等电子产品,以减少其孤独感和无助感;④每班交接时,主动询问患者感受,每日实施床边沟通5 min策略,了解患者的需求,给予鼓励和安抚;⑤该患者正处于青春敏感期,进行各项操作时,多询问患者意愿,注意保护患者隐私,在不违背治疗护理原则的前提下,尽量满足患者的要求;⑥告之患者家属,多与患者交流和沟通,了解其心理动态,当患者无法或不愿表达其需求和想法时,由家属代为表达,及时实施心理干预。
3 小结
AEC为气管插管的辅助手段,应用于无并发症的无创气管导管交换或双腔支气管内导管交换,并可用于已知或预期困难气道的成人患者的拔管[9]。由于气管交换导管的临床使用国内报道较少,此次气道交换导管的应用为我科重症监护病房的首例,该个案充分利用气管交换导管的优势和安全性,最终成功撤离患者气管插管和气管交换导管,为今后临床工作提供借鉴。