经脐单孔腹腔镜联合内镜乙状结肠肠段切除应用体会(附13例报告)

杨玉辉， 陈文兴， 王邓超， 雷跃华， 李曦

643000四川 自贡, 四川省自贡市第四人民医院 普通外科

21世纪以来，人们不再单独满足于疾病的治愈，同时对手术提出了微创、隐蔽的手术瘢痕，甚至美容效果的要求，这在一定程度上促进了外科手术方式的不断改进。微创外科手术应运而生，并发展迅速。近年来，经自然腔道的微创手术方式和经脐单孔腹腔镜手术(embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery)多次见诸报道，并引起业界关注[1-2]。 经脐单孔或单切口腹腔镜手术是经天然孔道微创技术发展的中间产物，是现阶段最有效、易行的经自然孔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[3]。且近年来随着电子结肠镜等内镜技术的发展，腹腔镜联合内镜手术的双镜联合手术在普外科取得了巨大的进步，为手术的安全性、可靠性带来了保障。现收集我科2012年2月至2016年2月施行的13例经脐单孔腹腔镜联合内镜乙状结肠肠段切除术的临床资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共纳入13例患者，其中男8例，女5例，患者年龄35～72岁，平均年龄(43.7±9.0)岁。术前均行肠镜检查诊断：乙状结肠广基息肉，大小2.0～3.5cm，位于距肛门19～29cm处，术前肠镜病理检查为腺瘤。术后病理检查证实为腺瘤。所有患者均签署知情同意书，研究经本院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

本次纳入研究手术均由同一主刀医师及相对固定手术医师协作完成。手术采取截石位，术者站在患者右侧，纵行切口长约3.0cm,分别切开脐部皮肤和皮下组织、深筋膜及腹膜进入到腹腔，置入自制单孔腹腔镜装置：入腹后置入小号的安克切口保护器，剪开7.5号橡胶医用手套指尖部位，并将手套的手腕部套置在切口保护器腹壁外圈上，指孔内置入5mm、10mm、12mm Trocar 分别作为操作孔、观察孔、腔镜器械的操作孔。气腹压力维持在10～13mmHg。所有病例均通过术中肠镜对乙状结肠息肉(术前证实为腺瘤)进行定位，超声刀游离息肉处肠段远、近端各5 cm左右，再将远端肠管用腔镜下切割吻合器切断，近端肠管从脐部切口提出，距息肉近端5cm处切断肠管，置人一次性圆形吻合器的钉砧头并以荷包缝合的方式固定，然后送回腹腔。从肛门伸入吻合器，与腹腔内的钉砧头对合完成肠管吻合。1例息肉位置位于乙状结肠中上段，充分游离乙状结肠后，将肠管自脐部切口拖出腹腔外，完成对肠管的切除和手工吻合。

2 结 果

13例患者均顺利实施手术，均没有中转其他术式，术后9例放置腹腔引流管自脐孔穿出，4例未放置腹腔引流管。手术时间121～185min[(146.5±20.3)min]；术中出血35～82mL[(51.3±12.6) mL]；术后肠功能恢复时间49～80h，[(50±10.5)h]，术后住院6～10d，平均(7.6±1.5)d；没有吻合口瘘、出血、肠梗阻、切口疝、腹腔脓肿等并发症发生。术后2周复查，切口均甲级愈合，瘢痕隐蔽，不易发觉。随访1至4年，患者生活质量好，随访肠镜未见吻合口狭窄、腺瘤复发等。

3 讨 论

消化道肿瘤目前已经成为危害身体健康的常见肿瘤性疾病。胃肠外科治疗消化道肿瘤以前采用的方式是开腹进行肿瘤病灶切除，该术式存在创伤大、住院时间长、术后恢复慢以及术后并发症多的不足。腹腔镜下进行肠道切除具有微创、住院时间短、术后恢复快、出血少、切口并发症发生率低的优点。虽然腹腔镜结肠切除具有上述优势，但不少专家学者为了追求更加微创、美观、疼痛更轻和戳孔疝发生率更低等目标，仍然在不断进行尝试减少传统多孔腹腔镜的戳孔数目，故经自然腔道手术和单孔腹腔镜手术应运而生[4-5]。被大家认为“无瘢痕”手术的单孔腹腔镜技术充分利用了人体腹部天然的瘢痕-脐孔。单孔腹腔镜结肠切除术在2008年由Remzi及Brunner最先报道，随后陆续可见一些类似报道。一些专家学者认为随着外科医生操作技术提高和单孔腹腔镜器械改善升级，单孔腹腔镜结肠手术的安全性及有效性可以达到传统腹腔镜结肠切除类似水平[6-7]。胃肠道手术中，确保肠段血供及无张力，从而实现良好吻合才是减少术后吻合口瘘的关键，在单孔腹腔镜手术中，因操作困难，更需注意[8]。

美容性和微创性是经脐单孔腹腔镜手术最大的优势，采用脐部纵形切口，可以很好地利用脐孔皱襞覆盖切口瘢痕，另外也避免通过胃、阴道或直肠取标本而可能导致的感染，该手术还可以使用外科医生熟悉的常规腹腔器械，在一定程度上使手术难度降低，因此它已经成为了现阶段应用最广、发展最快的经天然孔道的微创外科术式。同时，我们在手术的过程中采用的双镜联合，术中使用肠镜对病灶进行准确定位、以便确定手术切除范围,避免了腹腔镜在术中不能准确定位病灶的缺点。该13例手术术后切口愈合良好，瘢痕不易发现，术后肠道蠕动功能恢复时间短[(50±10.5)h]。但经脐单孔腹腔镜手术也有美中不足[9-10]：(1) 腹腔外手术操作器械手柄显得拥挤，容易产生“打架”的情况，在一定程度上影响手术操作；(2)手术过程中器械表现为直视视野，容易误导手术操作者对病灶距离以及深度的准确判断；(3)所有的手术操作器械均由单孔进入腹腔，在腹腔内不容易像传统常规腹腔镜手术那样形成“操作三角”， 增加了牵拉和暴露病灶的难度，在有较多量出血的情况下止血操作可能会比多孔腹腔镜手术困难而延长手术时间；(4)目前还不能适用于所有部位的结肠手术。

我们的经验是初学者宜选直肠上段、乙状结肠或盲肠良性病变病例，特别是乙状结肠比较游离，处理系膜和血管相对简单。术者应该具有良好的腹腔镜手术基础，术中左右手可交叉使用器械，以增加操作空间，便于施行牵引、暴露、切割等。通过上述13例手术，我们认为经脐单孔腹腔镜联合内镜行乙状结肠肠段切除术是安全可行的，特别适合于该部位良性病变而内镜无法解决的病例，适合于初期开展单孔腹腔镜直结肠手术的医生。

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