经鼻蝶垂体瘤手术后恶心呕吐的发生率及危险因素的Logistic回归分析

罗霜，蔡博文，刘进，王鹏，程书文

611130 成都，成都市第五人民医院 神经外科(罗霜、刘进、王鹏、程书文)；610041 成都，四川大学华西医院 神经外科(蔡博文)

垂体瘤是发病率仅次于脑膜瘤和神经胶质瘤的颅内常见神经内分泌肿瘤[1-2]。垂体瘤治疗的主要目的是解除肿瘤压迫占位，因此，内镜下经鼻蝶手术治疗目前仍然是垂体瘤治疗的首选[3]，但仍需关注其术后并发症[4]。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是神经外科术后患者常见并发症[5]，国内文献报道[6-7]：神经外科全麻患者术后PONV的发生率在15%左右，国外也有文献显示[8]，开颅术后PONV的发生率可达50%。恶心呕吐症状会给患者带来不适感，影响患者精神状态，还可能引起脱水、电解质紊乱及反流误吸等造成的吸入性肺炎等严重并发症，对开颅手术患者还可能引发颅内压增高导致的颅内出血风险[9-10]。目前国对内镜下经鼻蝶入路的垂体瘤手术后PONV的发生率及相关危险因素的研究甚少，因此，本研究采用前瞻性队列研究设计，收集成都市第五人民医院和四川大学华西医院神经外科行经鼻蝶垂体瘤手术患者的临床资料，探讨术后发生PONV的相关危险因素，为该类手术临床PONV的防治提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年2月至2017年12月期间在成都市第五人民医院和四川大学华西医院神经外科择期行经鼻蝶垂体瘤手术患者360例。纳入标准：常规头颅影像学检查诊断为垂体瘤，且经术后病理证实；患者年龄≥18岁，且临床及随访资料完整。排除标准：术前服用过抗胆碱能药物、抗组胺药物及止吐药物者；术后保留气管插管及24h内再次手术者。

1.2 观察指标

术后恶心呕吐包括恶心、干呕和呕吐。恶心定义为：存在迫切欲呕吐的不愉快的主观感觉；干呕：呼吸肌节律性收缩但无胃内容物的溢出；呕吐：喷吐胃内容物并从口腔溢出[11]。参照《术后恶心呕吐防治专家意见(2012)》[9]中PONV的分级标准，采用视觉模拟评分(VAS)将PONV分为无(0分)、轻(1～4分)、中(5～6分)、重(7～10分)4个等级。

1.3 资料收集

收集患者的一般资料(包括性别、年龄、体重指数、病程等)；相关危险因素：手术情况(手术时间、麻醉时间、麻醉复苏时间、ASA分级、术前皮质醇水平、有无脂肪填塞、术前颅内压、高血压病史、肿瘤大小[分为微腺瘤(<1cm)、大腺瘤(1～4cm)、巨大腺瘤(>4cm)]、垂体瘤类型等；生活行为(吸烟史、术前焦虑等)、疾病史(晕动病史、PONV病史等)等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 PONV发生情况

360例经鼻蝶垂体瘤手术患者中，术后PONV发生率为26.27%(96/360)，其中PONV症状为中、重度者占79.17%；有42例(43.75%)发生在术后6h内。见表1。

表1经鼻蝶垂体瘤术后PONV发生情况统计

Table 1 Statistics on the occurrence of PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

VariablenIncidence rate (%)PONV occurrence9626.27 Mild205.56 Moderate4311.94 Severe339.17 PONV occurrence time Within 6 hours after sur-gery4211.67 6-12hs after surgery308.33 12-24hs after surgery246.67VAS Score (x±s,score)5.44±2.73

2.2 不同类型垂体瘤PONV发生情况

与无功能型垂体瘤相比，泌乳素瘤(PRL)术后PONV发生率的发生率更高，差异有统计学意义(40.00%vs. 25.33；χ2=6.638,P=0.010)；而其它不同类型垂体瘤患者术后PONV的发生率与无功能型垂体瘤之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 经鼻蝶垂体瘤术后发生PONV危险因素的单因素分析

分别对PONV组和非PONV组患者的人口学特征、手术因素、疾病因素及相关可能危险因素等进行单因素分析，结果显示：性别、垂体瘤大小、手术时间、有无脂肪填塞、术后疼痛、晕动病史是经鼻蝶垂体瘤术后发生PONV的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2不同类型垂体瘤PONV发生率

Table 2 Incidence of PONV in different types of pituitary tumors

Pituitary tumor typenIncidence rate (%)PNon-functional15336(25.53)-PRL7530(40.00)0.010GH519(17.65)0.380ACTH4512(26.67)0.666TSH369(25.00)0.852

表3 经鼻蝶垂体瘤术后发生PONV危险因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

Note：*：ttest，The rest isχ2test

2.4 经鼻蝶垂体瘤术后发生PONV危险因素的Logistic回归分析

以经鼻蝶垂体瘤患者术后是否发生PONV作为因变量(发生PONV：Y=1，未发生PONV：Y=0)，以单因素筛选的有统计学意义的危险因素作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：女性、手术时间长、术后中重度疼痛、有晕动病史是经鼻蝶垂体瘤术后发生PONV的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 经鼻蝶垂体瘤术后发生PONV危险因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

3 讨 论

垂体瘤是一种常见的颅内良性神经内分泌肿瘤，随着影像学技术、内分泌检查方法的发展，以及居民健康体检意识的提高，垂体瘤的检出率也在逐年提高[12-13]。垂体瘤的外科治疗手段主要包括经颅垂体瘤切除术和内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，随着显微神经外科的不断发展，内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术因其手术创伤小、患者痛苦小、术后恢复快等优势越来越多被临床采用。但术后发生PONV是其主要的并发症之一，而且不同垂体瘤类型、大小等因素患者术后PONV发生的情况可能存在差异。因此，经鼻蝶垂体瘤切除术后PONV的发生率如何，又与哪些因素相关，这些问题越来越引起神经外科相关学者的重视。

本研究通过对成都市第五人民医院和四川大学华西医院近3年行经鼻蝶垂体瘤手术的360例患者的临床资料分析，结果发现：术后PONV发生率为26.27%(96/360)，其中PONV症状为中、重度者占79.17%，有42例(43.75%)发生在术后6h内。经鼻蝶垂体瘤术后PONV的发生率较高，已成为该类疾病患者术后主要并发症之一，如何帮助患者减少或缓解PONV等不良反应，是提高垂体瘤患者术后生活质量及预后的重要内容。目前，经鼻蝶垂体瘤手术后发生PONV的原因和机制尚不完全清楚。目前研究经鼻蝶垂体瘤术后发生PONV的危险因素主要可以概括为[11]患者因素和手术因素两大类，患者因素又主要包括：性别、年龄、体重指数、术前心理状态、是否吸烟等，主要的手术因素包括手术时间、麻醉方法、术后疼痛程度、镇痛方式、抗呕吐药物的使用等。

本研究通过进一步的多因素Logistic回归分析发现，女性、手术时间长、术后中重度疼痛、有晕动病史是经鼻蝶垂体瘤术后发生PONV的独立危险因素。女性垂体瘤患者与男性患者相比，其术后发生PONV的风险更高(OR=4.692)，女性PONV的发生率更高，其病理生理学原因和机制仍不明确，有学者认为与女性促性腺激素等激素水平有关[14-15]。因此，对于女性垂体瘤患者应当从术前访视、药物使用、饮食准备等方面作为重点关注人群以防止术后PONV的发生。有研究表明手术时间的延长是发生PONV的独立危险因素[16]。本研究结果也得到同样的结论，随着手术时间的增加，患者发生PONV的风险亦随之增加(OR=1.595)。可能原因为长时间手术刺激产生大量的5-羟色胺的影响[17]。本研究结果显示垂体瘤患者术后中、重度疼痛发生PONV危险性相对于无或轻度疼痛者的风险为3.685倍。疼痛会使患者对刺激引发的恶心呕吐敏感，会诱导中枢神经系统对呕吐阈值更加敏感[18]。本研究显示，有晕动病史的垂体瘤患者术后PONV发生风险更高(OR=3.371)。由于有晕动病史患者的遗传因素及个人耐受体质问题，对于外界或机体内的各种刺激更容易发生PONV。

综上所述，经鼻蝶垂体瘤切除术后发生PONV是多种因素共同作用造成的，女性、手术时间长、术后中重度疼痛、有晕动病史是其独立危险因素。应该针对上述危险因素，采用综合措施进一步减少垂体瘤患者术后PONV的发生。

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