自动乳腺全容积成像在致密乳腺中对早期乳腺癌的诊断价值

黄佩佩 朱张茜⋆ 潘高云 尤利益

乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤之一［1］。由于其早期症状及体征并不典型，导致诊断困难，许多患者确诊时已为中、晚期，不利于预后。如何早发现、早诊断及早治疗是提高乳腺癌预后效果的关键。钼靶筛查降低了乳腺癌的病死率，但对于致密乳腺组织，其敏感性降至30%～68%［2-3］。常规手持超声检查对操作者的临床经验依赖性较大。随着超声诊断技术的发展，一种新型的乳腺三维超声成像技术［自动乳腺全容积成像系统（ABVS）］因其能有效地获得横切面、矢状面、冠状面图像，显著提高了诊断质量，在致密乳腺组织中对早期乳腺癌的诊断价值得到了越来越多的关注。本研究旨在探讨三种检查方法在致密乳腺中对诊断早期乳腺癌的准确性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年4月至2016年12月就诊于本院的52例乳腺疾病患者（共76个乳腺小肿块），均为女性，年龄28～81岁，平均（50.0±7.1）岁。入组标准：（1）经钼靶检查证实为致密乳腺（乳腺X线BI-RADS分类词典中乳腺密度分类为3类或4类，乳腺密度＞50%［4］）。（2）肿块直径≤2cm，且无腋下淋巴结转移。

1.2 方法 超声检查采用Siemens Acuson S2000型ABVS系统，手持式超声采用14L5高频线阵探头，频率为5～14MHz。ABVS检查采用14L5BV高频线阵探头，频率为5～14MHz，视野宽度为15.4cm，扫描长度为16.8cm，最大扫描深度为6cm。患者取仰卧位，双手上举，检查时对双侧乳腺常规进行正位、外侧位扫描，乳房较大时加做内侧位、上位及下位扫描。采集图像层间距为0.5cm，图像传输至ABVS工作站的图像分析系统进行分析诊断，同时获得横切面、矢状面及冠状面的三维图像。将采集的图像按照超声乳腺BI-RADS辞典进行分类。常规手持超声和ABVS均由同一名中级以上超声医师判读。钼靶检查采用Philips Microdose SI数字钼靶X线机，常规拍摄头尾位（CC）和内外侧斜位（MLO）影像用于判读。所有肿块均接受常规手持超声、钼靶及ABVS检查。并均行穿刺活检或手术取得病理学检查结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包。两组检出率比较采用χ2检验，约登指数比较采用U检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例乳腺患者共76个乳腺肿块中，病理证实为乳腺增生20个；乳腺囊肿15个；乳腺纤维腺瘤14个；乳腺导管疾病9个；乳腺癌（无腋下淋巴结转移）18个（以导管原位癌和浸润性导管癌为主，其中1例为浸润性小叶癌）。在病理诊断确诊的18例早期乳腺癌中，ABVS检出了16例，其检出率为88.9%；钼靶检出了15例，其检出率为83.3%；而常规手持超声检出了11例，其检出率为61.1%。统计学分析发现，ABVS对诊断致密乳腺中的早期乳腺癌准确率高于常规手持超声及钼靶，ABVS与常规手持超声比较差异具有统计学意义（χ2=24.0，p＜0.001）；ABVS与钼靶比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

ABVS诊断早期乳腺癌的敏感性89.5%、特异性88.4%，准确性89.1%，约登指数为0.779；钼靶诊断早期乳腺癌的敏感性82.1%、特异性90.3%，准确性85.9%，约登指数为0.724；常规手持超声诊断早期乳腺癌的敏感性76.3%、特异性44.2%，准确性64.7%，约登指数为0.205。ABVS的约登指数显著高于常规手持超声（P=0.000）。

ABVS和钼靶对致密乳腺中肿块微钙化的检出率分别为90.3%和92.2%，两者差异无统计学意义（χ2=0.800，P＞0.05）；ABVS和常规手持超声对致密乳腺肿块中微钙化的检出率分别为90.3%和83.2%，两者差异有统计学意义（χ2=7.690，p＜0.05）。

3 讨论

本调查资料中将ABVS、常规手持超声及钼靶在致密乳腺中对早期乳腺癌的检出率进行了比较。76例乳腺肿块中，18例为早期乳腺癌，其常规超声检查多表现为低回声，边缘不光整，有些周边会出现一强回声带，这是恶性肿瘤在生长过程中向周边组织浸润以及机体免疫机制产生的一种动态变化，而良性肿瘤则无这种表现。对于＜2cm的良性肿瘤，彩色多普勒显示较差，＜1cm的几乎难以检测到血流信号，而在早期乳腺癌中多数可检测到血流信号，且多呈高速高阻型（Vmax＞20cm/s，RI＞0.7）。

一直以来钼靶被认为是诊断早期乳腺癌的首选方法，因为早期乳腺癌伴钙化者高达50%，尤其是导管原位癌早期多以局部腺体紊乱、微点状钙化为主要表现，临床多触摸不到肿块，普通超声也难以发现。研究表明，普查发现的乳腺癌恶性病例中，临床医师触摸不到肿块而钼靶发现癌灶者占1/3［5］。钼靶对于微钙化的敏感性较高，其通过分析X线片上的肿块影和钙化点等特征来判断病灶性质，尤其是那种成簇状、泥沙样、杆状、分支状的微钙化灶更是高度提示乳腺癌。据报道，其对乳腺癌诊断敏感性为82%～89%，特异性为87%～94%［6］，与本资料结果相符。但钼靶在某些方面尚存在局限性，特别是以腺体组织为主的致密型乳腺，即使在最佳摄影和诊断条件下，仍有5%～15%乳腺癌因各种原因而呈假阴性。因为钼靶是将整个乳房压扁透视，如果患者乳腺腺体较丰富，腺体与肿块之间密度差变小，二者容易重叠，以致难以辨别；如果乳房体积偏小，肿块又靠近胸壁，就会造成透视盲区，导致检查不到，容易漏诊。再者钼靶有一定的放射性，不适合频繁的检查。

ABVS检出的16例乳腺癌中，其特有的冠状切面上存在典型“汇聚征”的有12例。“汇聚征”是乳腺恶性病灶，尤其是浸润性乳腺癌的特殊征象。声像图表现为以肿瘤为中心呈放射状向肿块聚集的中一高回声与低回声相间，内部回声欠均匀。此征象诊断恶性病变的特异度为75%。恶性病变在生长过程中由于癌细胞对周围正常组织形成浸润，致使肿块周边乳腺组织牵拉导致扭曲变形。良性病变在形成过程中不具有侵袭性，所以未见“汇聚征”。由于乳腺癌病理组织学分型具有多样性和复杂性，造成乳腺癌声像图的复杂多样。部分乳腺癌病变弥漫，无明显边界，无占位效应，在常规手持超声上仅表现为局部腺体结构紊乱，腺体内片状低回声，伴或不伴钙化，这就较易与乳腺增生、乳腺炎、导管内乳头状瘤等良性病变相混淆，容易漏诊、误诊。ABVS的出现显著提高了这部分病灶的检出率，在ABVS的冠状面上常表现出局部腺体增厚，结构紊乱，边界不清，内部回声减低，或伴密集钙化及腺体内局限性导管扩张或增粗。簇状微钙化的出现是乳腺癌诊断的重要征象，既可以是唯一的恶性征象，也可以是重要的伴发征象。这种微钙化在常规手持超声上较难显示，ABVS因其图像分辨率高，可以多角度，多切面观察，对于钙化的显示较常规手持超声更有优势。钼靶对于微钙化的敏感性较高，但受致密乳腺组织的影响其检出率有所降低。对于一些不以微钙化为主要征象的乳腺癌，钼靶的检出率更低。

本资料18例早期乳腺癌中，仅1例ABVS诊断为恶性，钼靶诊断为良性的病灶病理结果为浸润性小叶癌。分析其原因：浸润性小叶癌的主要病理基础即单个癌细胞呈线状浸润于致密结缔组织间质中，并保留导管的正常结构，伴行的纤维组织类似于正常小叶中见到的纤维组织，这种生长方式造成临床触诊多为假阴性。在声像图表现上受其病理基础影响多为形态不规则，边界不清，后方回声衰减等，且无明显钙化灶出现，故在钼靶上表现不典型，检出率不高。在ABVS上浸润性小叶癌因其组织学的特殊性而具有更显著的形态学变化，尤其在冠状面成像中较常规二维超声更易显现。浸润性小叶癌的另一特点是多双侧发病且呈多中心病灶，ABVS在双乳多中心病灶的检出方面较常规二维超声及钼靶更具优势。

ABVS也存在一些不足之处：不能提供病灶的彩色多普勒信息，也无法进行弹性成像评估，若能结合以上信息则更能提高早期乳腺癌的检出率。ABVS的另一大优势在于对病灶大小的测量上，因大部分乳腺癌后方存在声影，使肿块后方边界显示不清，又由于恶性肿块呈浸润性生长，易与周边组织粘连，以致普通手持二维超声测量病灶的大小有一定的局限性。ABVS通过横切面，矢状面，冠状面三维成像，对病灶的测量更为准确，更接近病理学的测量结果，对早期乳腺癌外科治疗具有重要的意义。尤其在乳腺腺体致密的背景下以微钙化为主要表现的乳腺癌中ABVS能显著提高诊断的准确性，也在一定程度上减少了患者不必要的放射线暴露。综上所述，ABVS在致密乳腺中对诊断早期乳腺癌是更准确的一种检查模式。