辨证与辨病结合治疗不孕症

张莉张晓甦

1.南京中医药大学 南京 210023 2.南京市中医院

不孕症因发病原因复杂，治疗棘手，是目前妇产科学研究的难题与热点。中医对于不孕症的诊疗以“辨证”为纲要，在“望闻问切”的基础上准确的辨证是治疗疾病的关键，通过四诊合参，从整体上掌握疾病的发生发展规律。西医利用不断发展的科学技术与方法，为疾病的诊断与疗效评价提供客观的指标。中医辨证和西医辨病相互补充，发挥各自优势，对于深入分析女性不孕的病因及进行后续的诊疗具有深远意义。

1 从中西医角度认识不孕的病因病机

1.1 肾虚为本，肝郁为标 中医认为不孕症主因肾气不足，冲任气血失调，肾-天癸-冲任-胞宫失常所致，常见证型有肾虚、肝郁、湿热、血瘀等。《傅青主女科·种子篇》[1]中，根据不孕病因将其归纳为身瘦、胸满不思饮食等七节论述，但究其根本，均以补肾为最终目的，如通过大补肾水以平肝木治疗身瘦不孕、补肾中水火之气以健运脾胃治疗胸满不思饮食不孕等。西医认为不孕多因排卵障碍、输卵管阻塞、子宫内膜异位症和其他如免疫异常等因素引起，与下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常有关[2]。

女性先天肾气不足或后天房劳多产损伤肾气，肾虚则胞宫胞脉失养，冲任气血不足，血海不能按时满盈，不能摄精成孕。加之女性生理特点易于忧思恼怒，肝气郁结不舒，导致冲任气血运行不畅，不易受孕。所以不孕症的中医辨证以肾虚为本，肝郁为标。肾精匮乏则卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳不足则无力鼓动气血，影响卵子排出及维持黄体期；肝气郁结、气血阻滞，更加不利于卵子的发育和排卵。辨病相当于西医的排卵障碍性不孕，包括无排卵和黄体功能不健。无排卵因下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，黄体功能不全因黄体期孕酮分泌不足或黄体过早萎缩，常见于多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢早衰、未破裂卵泡黄素化综合征等疾病。

1.2 兼夹湿热、瘀血 夏桂成教授认为不孕与瘀血、痰湿阻塞胞宫胞脉有关。女子素体痰湿偏盛，久而化热，或平素经血不能畅下，导致湿热、瘀血留滞胞宫，旧血不去，新血不生，脂膜壅塞胞中，或经行产后，生活饮食不慎，湿热等外邪乘虚而入，与冲任气血相搏结，阻滞胞宫胞脉，精卵不能相合或精卵结合后不能输送至胞宫，则相当于西医的输卵管梗阻性不孕。瘀血留滞胞宫胞脉，聚久成癥，或经血逆流至子宫腔外，辨病即子宫内膜异位症所致不孕。

2 辨证与辨病结合施治

2.1 肾虚与排卵障碍性不孕 肾虚所致不孕多表现为腰膝酸软、头晕耳鸣等证，应结合具体证型辨明是肾阴虚还是肾阳虚。偏于肾阳虚表现为婚久不孕，月经后错，量少色淡，腹冷肢寒，性欲淡漠，舌淡苔白，脉沉细而迟。偏于肾阴虚表现为月经提前或推迟，量少，色红稠，皮肤不润，舌淡苔少，脉细数。同时监测患者基础体温变化，如若基础体温基线偏高，则偏于肾阴虚，偏低则为肾阳虚。西医则根据有无双相体温及体温走势，并结合B超检测、排卵后7～8d孕酮水平以判断有无排卵及黄体功能是否健全，辨病为排卵障碍性不孕。

中医治疗以补肾调经为要，遵循阴中求阳、阳中求阴的药物配伍原则，分期论治。肾阴虚以补肾填经为主，常用女贞子、墨旱莲、制黄精、枸杞、龟板、熟地黄、白芍、当归，既充先天之精，亦酌情添加血肉有情之品，并配伍健脾活血药物，以促进局部血液运行及防止滋腻碍胃。肾阳虚治以补肾温阳，常用仙灵脾、鹿角片、菟丝子、枸杞子、川断等，补肾阳的同时稍加滋肾阴之品，此因女子以血为本，既取阴中求阳之意，亦防过于温燥。张宗圣等[3]的研究表明，补肾中药具有调节性腺轴的功能。

在中药基础上，自月经周期第5天起服用促排卵药物克罗米芬，起始剂量为50mg，1次/d，连用5d。月经周期正常的患者自经周第11～13天起B超监测排卵，如若月经不规律，在基础体温有上升趋势时开始监测卵泡发育。如若有优势卵泡发育，需持续监测至卵泡排出；若卵泡发育成熟至18～22mm迟迟未排，可肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5000U促进优势卵泡排出，并指导24h内同房。如若患者服药后仍无优势卵泡发育，克罗米芬剂量可加量至100mg，1次/d，连用5d。若卵巢反应性差，可增加至150mg。用药后监测方法同前，但需警惕卵巢过度刺激综合征等并发症的发生[4]。

2.2 瘀、痰、郁与子宫内膜异位症不孕 “女子以肝为先天，以血为本”，肝气的正常与否影响脏腑气机条畅。外感六淫、内伤七情等内外致病因素作用于人体，使得气血运行失常，津液输布障碍，经血当行不行，或行而不畅，或逆流至盆腔，痰浊、瘀血留滞胞宫、胞脉，导致盆腔局部微环境的改变，甚至形成病理产物。临床表现为月经失调，量时多时少，经期或非经期腹痛，程度不一，不孕，癥瘕，胸胁不舒，或烦躁易怒，舌红苔薄，脉弦涩。蔡艳娜等[5]研究发现，不孕症患者性激素水平的改变与心理因素有关，如果长期处于不良的心理状态，会导致盆腔血管持续扩张及盆腔瘀血，不利于受孕。

气郁、瘀血、痰浊等病理产物之间相互作用，影响体内气血津液的运行与代谢，导致出现痛经、癥瘕、不孕等证，辨病为子宫内膜异位症性不孕。对于年轻患者、轻中度子宫内膜异位症、子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index，EFI）评分高者，中医治疗以活血化瘀、软坚散结为主，常用三棱、莪术、赤芍、丹参等破血行气、消癥散结，如此气血通利则瘀血得祛，癥瘕得以消散。兼以桂枝、茯苓、干姜等以辛散条达、温中燥土，以升发脾土之阳，脾运健则津液有所化，痰湿得化。若为子宫内膜异位症术后的患者，治疗需兼以扶正，加黄芪、菟丝子等补肾益气，并结合中药调周助孕，给予生育指导。EFI评分低、伴有高危因素的患者，则建议行辅助生殖技术助孕[6]。

2.3 湿热与输卵管阻塞性不孕 平素饮食不节或久居潮湿闷热环境，湿热之邪内生或外犯，留滞胞宫胞脉，临床表现为经行失调，带下量多，色黄粘稠，头晕心悸，胸闷泛恶，苔黄腻，脉滑数。中医治疗常以中药口服结合外治法，以清利活化、行气通络为原则，内服常用药用蒲公英、赤芍、车前草、丹参、生苡仁、柴胡、黄芩、路路通、当归尾、泽兰等；同时结合中药保留灌肠，蒲公英、鸭跖草、车前草、黄柏、红藤、赤芍，1次/d，如此通过局部黏膜吸收直达病所，促进炎症消散。胡莎等[7]研究表明，清热利湿、活血化瘀中药通过扩张周围血管，促进瘀血及炎症消散，达到松解结缔组织、改善局部积水及粘连的目的，为中医治疗提供了依据。

湿热之邪不能及时消散，停滞胞脉，影响局部津液代谢则影响输卵管的通畅性或导致输卵管积水。西医通过输卵管碘油造影等辅助检查，辨病为输卵管阻塞性不孕。若造影示输卵管基本通畅，或稍有粘连，或通而不畅，可以采取药物保守治疗，中药内外合治法，炎性期配合抗生素。若输卵管不通或伞段粘连，可行宫腔镜下输卵管插管通液术或在腹腔镜下进行伞段粘连的分离、造口等，术后结合中医治疗巩固疗效。

3 典型医案

患者女性，29岁，2017年5月3日初诊。主诉：引产术后2年，半年未孕。患者平素月经尚规律，5/30d，量色质无异常。既往有人流手术史3次，末次为2014年，因胚胎发育不良行引产术，术后出血3d即净，转经后出现月经周期延长，35～45d一行，量同以往，未予重视，此次半年未避孕仍未孕。末次月经日期（last menstrual period，Lmp）2017年 4月 3日，5d净，量、色、质同以往。4月27至4月29日阴道少量出血，色暗，现已自行停止，伴乳房胀痛、腰酸，饮食、睡眠、二便正常。中医诊断：1.月经后期；2.不孕症。西医诊断：不孕症。1.黄体功能不足？2.输卵管性不孕？建议：1.测量基础体温；2.经期第3天空腹查性激素五项，经周第22～24天查孕酮水平，排除生殖内分泌相关疾病；3.男方精液常规检查，排除男方因素引起的不孕；4.必要时行输卵管碘油造影，排除因输卵管因素引起的不孕；5.服用维生素E和叶酸3个月；6.月经期予归芍合剂（当归9g，炒五灵脂6g，川芎9g，青皮6g，白芍 10g，陈皮 6g，紫丹参 10g，益母草 15g，香附 9g）口服，以促进经血下行，祛瘀生新。

2017年5月18日二诊。经周第8天卵泡期。性激素五项报告提示，雌二醇（estradiol，E2）16.65 pg·mL-1，黄体生成素（luteotropic hormone，LH）4.48 U·L-1，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）6.8 U·L-1，睾酮（testosterone，T）0.74 nmol·L-1，催乳素（prolactin，PRL）561.9 mU·L-1。考虑患者雌激素偏低，予经后期方（女贞子12g，炙黄精12g，山萸肉12g，炙龟板10g，淮山药 15g，当归 9g，熟地黄 10g，赤芍 12g，白芍 12g，广郁金10g）加减以补肾填精为主，配合河车大造胶囊以加强补益气血之功。

5月31日三诊。经周第21天，基础体温检测提示体温未升高，予广郁金10g，柴胡10g，青皮9g，陈皮 9g，五灵脂 10g，当归 9g，川芎 12g，泽兰12g，鹿角霜 10g，紫石英 12g，茺蔚子 10g，桃仁 6g，红花6g。以上方温阳理气活血，加强阴阳转化和气血活动，促进卵子排出。

6月10日四诊。血清激素报告提示（D22）孕酮0.92ng·mL-1。孕酮水平偏低，说明排卵后黄体功能不足，但本次周期可见典型双相体温，且患者诉此次经间期可见拉丝样白带，说明症情有改善，予经前期方（菟丝子12g，覆盆子10g，鹿角霜10g，仙灵脾10g，淮山药 15g，郁金 9g，香附 10g，赤芍 10g，白芍 10g，熟地黄12g）加减以补肾助阳，理气调经，促进重阳转化，经血下行。男方精液常规正常。建议此次经净后行输卵管碘油造影。

6月25日五诊。输卵管碘油造影报告提示右侧输卵管通畅、左侧输卵管通畅度差，此时中医治疗在补肾调周恢复其正常内分泌的基础上，加清热利湿药物以促进左侧输卵管炎症的消散，恢复其正常解剖结构。经半年余的中西医结合治疗，2018年初停经48d后查 HCG 为 5000mU·mL-1。

按语：本病案患者既往有多次胞宫手术史以及不良孕产史，结合临床表现及各项检查结果，最终明确中医诊断：1.月经后期，2.不孕症；西医诊断：1.黄体功能不足，2.输卵管性不孕。中医认为女子经孕产乳受肾-天癸-冲任-胞宫轴影响，正常孕育的生理过程是男女双方在肾水充足、任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两性相合，便可媾成胎孕。不孕患者大多肾精不足、肝气郁结，加之大量使用促排卵药物，耗损先天肾精，患者怀孕心切，肝气不疏，气血失和；或平素摄身不慎，感受湿热之邪；或胞宫受金刃损伤，瘀血留滞于内，胞宫胞脉失养，最终导致不孕。该患者先天肾气不足，加之金刃损伤冲任胞宫，进一步耗损肾气，且瘀血留滞于内，形成“肾虚血瘀证”。输卵管碘油造影提示左侧输卵管通畅度差，性激素报告显示黄体期孕酮水平偏低，西医诊断为输卵管性不孕，与中医辨证异曲同工，分别从中医辨证和西医辨病角度进行综合治疗，取得不错的疗效。

4 结语

中医对疾病的认识是建立在四诊基础上的宏观认知，提倡整体观念，着重辨证施治，对不孕的治疗重视补益先天肾精，恢复脏腑生理特性，注重消散津液代谢异常、血行瘀滞导致的病理产物等。西医则通过症状、体征及实验室检查等辅助检测手段以明确疾病种类，再分别予药物或手术等不同的治疗方案。如何将不孕症的中西医诊疗更好地结合起来目前仍在不断探索中。近年来中医日渐重视实验与临床研究相结合的方法，使得中医更加具有客观性。如连方等[8]通过基因组学的方法发现了与不孕症肾阴虚证、肾阳虚证相关的差异表达基因，这些基因有望成为肾虚证型不孕症治疗的监测指标，也为中医“辨证”与西医“辨病”的完美结合提供了更多的可能，对于提高不孕症的诊治水平具有长远意义。中医临证着重整体调理，在辨证的基础上确定疾病治疗的总体原则，而西医对疾病的认识基于对人体的解剖结构以及细胞基因等实验室指标，可以补充中医在诊疗疾病时的不足，协助明确具体病因，提高诊病的准确性和全面性。中医辨证与西医辨病结合有助于更好、更全面地认识疾病，提高临床疗效。