临床辨证治疗虚寒型变应性鼻炎举隅

吴佳妮 乔祖康 陈志凌 严道南

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），指易感个体接触变应原后，由IgE介导的以鼻痒、发作性喷嚏、流涕和鼻塞为主要症状的鼻粘膜慢性炎症。中医称之为“鼻鼽”，早在《素问》中就对鼻鼽阐释：“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”目前对于本病的发病原因，较为认同的有三个方面：肺气不足，卫表不固；脾气不足，清阳不升及肾阳亏虚，温煦不足[1]。笔者在临证过程中常采用益气温阳方对肺脾虚寒型患者取得肯定疗效，但对久病及肾患者或三脏俱虚的病人临床疗效欠佳。笔者根据病史及症状，辨证施治，肺、脾、肾同治，取得较为满意的疗效，现举隅如下。

1 临床资料

患者王某，女，49岁，2016年8月15日于我院（杭州市中医院）门诊就诊。自诉：每年夏秋之交、寒热交替之时喷嚏发作，鼻痒，鼻流清涕，涕白质稀量多，鼻塞，病史8年余。往年曾在当地医院就诊，予地氯雷他定治疗，症状有所缓解，停药后症状再次加重，继发喉头水肿，需住院治疗。现症见：鼻痒，喷嚏不止，喷嚏连连，每日7～8次，每次9～11个，鼻流清涕，鼻塞，恶风畏寒，汗微出不止，乏力，月经半年一次，量少色暗伴有血块，无异味，二便正常，食可，眠差，精神欠佳，舌质暗苔白腻，脉弱。中医诊断：鼻鼽，证属肺脾气虚，阳气不足，治以益气温阳，宣通鼻窍。予益气温阳方加减，黄芪10g，党参10g，桂枝6g，麻黄 6g，干姜 6g，辛夷 6g，地龙 10g，五味子 6g，甘草3g，4剂，1剂/天，水煎服，早晚分服。

二诊：2016年8月19日，患者服完4剂药后，自诉喷嚏减少，每日4～5次，每次5～7个，鼻痒、流清、鼻塞缓解，恶风畏寒、乏力减轻，汗出未减，夜半尤甚，二便正常，食可眠差，舌质淡暗胖大苔白微黄，脉微细。证属肺脾肾三脏阳虚，治以调和营卫，潜阳敛汗。予桂枝加龙骨牡蛎汤和潜阳丹，桂枝6g，龟板 6g，炒白芍 6g，煅龙骨 9g，煅牡蛎 9g，砂仁 10g，制附子6g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚。3剂水煎服。早晚温服。

三诊：2016年8月27日，患者服完3剂药后，自诉喷嚏明显好转，每日2～3次，每次2～3个，鼻痒、流清涕、鼻塞基本消失，无恶风畏寒、乏力等，汗出基本缓解，自觉夜间脚心热，二便正常，食可眠好转，精神佳，舌质暗苔白，脉细数。效不更方，原方减附子为3g继服用6剂以巩固疗效，1周后电话随访患者症状基本全无，随访1月，未见复发。

2 讨论

益气温阳方是我的研究生导师严道南教授经数十载临床经验由补中益气汤和小青龙汤化裁而得，本方以整体辨证论治为主，兼以抗过敏之中药。有研究显示该方对于肺脾虚寒型变应性鼻炎有较好的临床疗效，能够明显改善患者鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞症状，显效率74.0%，总有效率达92.0%，是治疗变应性鼻炎肺脾虚寒证的有效方剂[2]。方中黄芪、党参补益肺脾为君药；干姜、桂枝温阳以助补气，为臣药；麻黄宣肺散寒，五味子敛肺，二者一收一散，即可恢复肺的宣发肃降功能，又可制约温药辛散太过之弊；地龙活血通络，也具有“抗过敏”之功效，三者共为佐药；辛夷宣通鼻窍，也为肺经引经药，与甘草同为使药。诸药合用，体现“补土生金”之法，共奏益气温阳、补脾益肺、宣通鼻窍之效。

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金贵要略》，原方主治条文为：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”吕旭阳[3]采用桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗阳虚型过敏性鼻炎患者，结果显示有效率达90.9%，认为该方可以扶肾阳，固肺卫，阴霾散而清窍通。潜阳丹出自《医理真传》[4]，原方主治条文为：“头面乎浮肿、色清白，身重欲寐，一闭目觉自身飘扬无依者。”纵观全方，温肾暖脾，纳气归肾，引火归元。

二诊时患者诸症均有所缓解，然汗出不减，半夜尤甚。考虑营卫不和，阴阳两虚，肾不纳气。张珺珺等[5]认为肾阳虚是变应性鼻炎的发病根本，温补肾阳法是治疗的基本大法。桂枝加龙骨牡蛎汤与潜阳丹合用能共奏调和营卫、温肾纳气、潜阳敛汗之功。方中桂枝、附子皆为温阳要药，二药相合补肾暖脾温肺之效，为君药，即王冰所言：“益火之源，以消阴翳。”且患者病程8年余，又值天癸将竭之时，《内经》所言：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者临床表现为月经不调，色暗量少伴血块，皆为肾阴阳俱虚的表现，以肾阳虚为主。方中芍药、龟板滋阴潜阳敛汗，为臣药，正如张介宾所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳的阴助，而生化无穷。”且二药合用能共奏养血活血之功。君臣相伍，不仅可籍阴中求阳而增补阳之力，而且阳药得阴药之柔润则温而不燥，阴药得阳药之温通则滋而不腻。方中桂枝汤与附子相合即为《伤寒论》中桂枝加附子汤，《伤寒论》所言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风……桂枝加附子汤主之。”该方能够暖肾温肺，多用于恶风、畏寒，多汗等虚寒性病症。砂仁温中散寒，龙骨、牡蛎固肾纳气，潜阳入阴，三者均起到纳气归肾，引火归元的作用，为佐药。生姜、甘草、大枣补脾和中，调和诸药，为使药。诸药合用，补肾暖脾温肺，三脏兼顾，故而营卫和、鼻窍通、清涕止、喷嚏止；肾阳固则畏寒无，故而汗出止；脾胃运则气血足，故而精神佳。

3 体会

变应性鼻炎虽以虚寒居多，尤其是肺脾虚寒型，采用益气温阳方对症治疗均能起到较好的临床疗效，但临床不乏久病患者。若不辨证治疗，一味采用效方、验方，则会延误患者病情甚至加重。笔者根据五行传变中母病及子，认为虚寒型变应性鼻炎久病必累及肾，故临床中出现肾不纳气、畏寒汗出等症状，根据患者的年龄、性别、病史结合专科检查辨证患者为肺、脾、肾三脏俱损，采用补肾暖脾温肺，则患者鼻窍通、畏寒无、嚏自止。故临床医家亦不可拘泥于效方、验方，临证之时，要审证求症，辨证论治，有是证用是方。