口服中药治疗儿童过敏性鼻炎的系统评价和Meta分析

崔德华 廖星 张惠敏 黄蓉 于丹丹

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是个体接触致敏原后由IgE介导的、多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜炎症反应性疾病[1]。本病的典型症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞[2]。本病在我国不同城市发病率差异较大，高发地区已达到30%以上[3]。AR成为儿科的常见病，严重影响患儿的生活质量，给患儿和家长带来沉重的心理压力和经济负担。

目前临床实践指南中，本病的推荐治疗包括鼻用激素、口服抗组胺药物、鼻用抗组胺药物及白三烯受体拮抗剂等[1]。由于质量标准化、安全性及证据不足等问题，中草药并未得到指南的推荐。

口服中药治疗AR的研究十分多见[4-6]，但儿童相关的临床研究相对较少，临床疗效也缺乏统一的梳理。

本研究运用循证医学的方法原理，系统评价口服中药治疗AR的有效性与安全性，为口服中药治疗本病提供循证依据。

1 纳入与排除标准

1.1 研究类型

随机对照试验，文献语言限中、英文。

1.2 研究对象

≤18岁的变应性鼻炎患儿，不限性别，符合明确的诊断标准。

1.3 干预措施

①试验组单纯应用口服中药治疗，不限剂型，汤剂、颗粒剂、胶囊等均可。②对照组给予常规口服西药治疗。

1.4 结局指标

主要结局指标为临床有效率；次要结局指标为症状（鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕）积分。

1.5 排除标准

①研究对象合并其他疾病；②严重数据缺失或无法提取资料的文献；③重复发表或重复数据的文献取资料最完整或最新发表的文献，排除其他文献。

2 文献检索

计算机系统检索Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、MEDLINE 数据库、Embase数据库、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网 (CNKI)、万方数据库（WANFANG）及重庆维普中文科技期刊全文数据库(VIP),检索时间限定为建库至2017年11月。均以主题词和自由词相结合的检索策略进行检索，检索式举例如表1。

表1 检索式或检索策略举例

3 文献筛选

首先将文献题录信息导入文献管理软件进行查重，去除数据库间的重复文献。之后阅读摘要，排除经验总结、综述、横断面调查等非试验性研究。最后阅读全文，以确定是否纳入。依据Cochrane协作网的风险偏倚评估工具评价纳入研究的方法学的质量。文献筛选和质量评价由两位研究者独立进行，如遇分歧，由第三名研究者参与讨论并协商决定。

4 资料提取

提取数据包括：①基本信息：第一作者、发表时间、病例数；②干预措施：药物名称、用药时间；③研究结果：临床总有效率、鼻部症状积分和不良反应。

5 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。考虑到西医常规用药种类多样，可能产生异质性，所以计划根据对照组的用药类型分成若干亚组。二分类变量数据使用相对危险度（RR）做合并统计量；连续变量数据使用均数差（MD）做合并统计量。区间估计均采用95%CI。以P值及I2值评估研究间统计学的异质性，在分析临床异质性和方法学异质性不大的情况下，若P≥0.1或I2≤50%，表示统计学异质性差异较小，拟采用固定效应模型；若P＜0.1或I2＞50%，则表示存在统计学异质性，采用随机效应模型。若临床异质性和方法学异质性过大时，则放弃合并。

结果

1 文献检索结果

初检获得相关文献1254篇，经逐步筛选后最终纳入文献8篇。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2 纳入研究的基本特征

纳入文献8篇[7-14]，共580例患者。具体纳入文献的基本特征见表2。

表2 纳入研究基本特征

3 纳入研究的质量评价

方法学质量评估如图2。所有研究均声称采用随机分组方法，但仅 2 项[7，10]提及“随机数字表”，其中1项[10]研究说明了具体的实施过程。全部试验均未说明是否采用分配隐藏，其中1项[12]研究因根据就诊时间分组，被评为高风险。2项[8，14]研究未完整报告试验设计中的全部数据。全部试验的施盲情况不详。全部试验均未获得提前发表的试验方案。

图2 纳入研究方法学质量评价

4 Meta分析结果

4.1 总有效率

所有研究均比较了两组的临床总有效率。此8项研究均采用了减分率公式用于评价疗效，即N=［(治疗前症状和体征总记分－治疗后症状和体征总记分)/治疗前症状和体征总记分］×100%，其中症状积分包括喷嚏、流涕、鼻塞和鼻痒，体征积分为鼻甲积分。根据对照组用药分为两个亚组。其余研究的疗效评定标准不尽相同且主观性均较大，未纳入Meta分析。

如图3所示，异质性检验提示各研究间没有明显统计学异质性。采用固定效应模型进行分析，结果提示两亚组内干预措施有效率差异无统计学意义：中药VS氯雷他定亚组RR=0.98，95%CI[0.91，1.05]，P=0.56；中药VS西替利嗪亚组RR=1.04,95%CI[0.88,1.23]，P=0.64。

图3 治疗后两组有效率比较的Meta分析

4.2 症状积分

共有 3 项[9，11，13]研究采用相同的“四主症积分方法”对比两组疗效，即：喷嚏每次连续3～5个记1分，6～10个记2分，≥11个记3分；流涕每日擤鼻≤4次记1分，5～9次记2分，≥10次记3分；鼻塞仅有意识吸气时感觉记1分，间歇性或交互性记2分，全天几乎用口呼吸记3分；鼻痒间断发作记1分，蚁行感但可忍受记2分，蚁行感难忍记3分。

喷嚏症状积分的Meta分析采用随机效应模型，结果见图4。表明口服中药与西药在改善喷嚏症状方面，差异无统计学意义。

图4 喷嚏症状积分的Meta分析

流涕症状积分的Meta分析采用固定效应模型合并，结果如图5。合并后中药VS氯雷他定亚组效应量 MD=-0.46,95%CI[-0.70，-0.22]，P＜0.00001，具有统计学意义。表明口服中药与氯雷他定相比，改善流涕症状的改果更好。

图5 流涕症状积分的Meta分析

鼻塞症状积分的Meta分析采用固定效应模型合并，结果如图6。合并后中药VS氯雷他定亚组效应量 MD=-0.59,95%CI[-0.84，-0.33]，P＜0.00001，具有统计学意义。表明口服中药与氯雷他定相比，改善鼻塞症状的改果更好。

图6 鼻塞症状积分的Meta分析

鼻痒症状积分的Meta分析采用固定效应模型合并，结果如图7。表明口服中药与西药在改善鼻痒症状方面，差异无统计学意义。

图7 鼻痒症状积分的Meta分析

4.3 不良反应

仅有1项[11]研究记录了不良反应情况，放弃Meta分析。该研究对照组用药为氯雷他定，不良反应结果为：试验组3例（胃肠道反应）和对照组4例（轻微嗜睡）。

讨论

1 疗效分析

尽管Meta分析结果表明口服中药在改善流涕和鼻塞症状方面效果更好，但其在临床总有效率方面没有明显优势，疗效的差异可能存在于以下几方面原因。

首先，对照组采用的西药包括西替利嗪和氯雷他定，两者均是临床指南推荐的药物，大量前期研究已经明确了这些药物的药理作用和临床有效性，明确的用法用量也使疗效的发挥得到最大程度的优化。相比之下，试验组采用的中药大部分属于自拟方，缺乏一定的前期研究，其主要成分的作用机制往往不够明确。

其次，试验组不同的组方用药，也造成了疗效的分散。所有纳入的研究均没有注明试验组用药的治法治则，这在一定程度上提示，各位研究者在以中医思维理解本病时并未达成统一，所以彼此间疗效存在一定差异。若能明确试验组用药的治法或治则，并据此划分亚组进行分析，可进一步解决这一问题。

再次，仅有1项[13]研究中的试验组采用了辨证加减。辨证论治是中医区别于西医的中药理论特点，也是中药依据个体特征发挥功效的一项保证。然而多数研究在对试验组患儿进行治疗时并未运用辨证思维，这未能体现出中医特色，同时也直接地限制了药物更好地发挥治疗作用。

此外，剂型对中药疗效的发挥也产生了一定影响。所有纳入的研究中，有5项[7-11]在试验组采用了颗粒剂。尽管有临床观察[15-17]表明，颗粒剂疗效优异，但实际临床中，颗粒剂的制作没有统一的标准，保存条件和冲服方法都极易对疗效产生影响[18]。

2 研究的局限性

纳入文献在随机方法的描述上大多过于简单，且纳入研究的诊断标准并不统一。疗效评价标准的不一致也为Meta分析带来一定局限。

3 对今后的启示

今后的相关研究中，试验设计应更多采用国际公认的、统一的标准，完整报告试验的随机方法和隐匿设计，尽可能地采用盲法。此外，在疗效评价方面，可以更多采用客观的疗效评分法和视觉模拟评分法，也可引入生活质量评价指标。

4 总结

与常规口服西药比较，口服中药在提高AR患儿临床总有效率方面，没有统计学差异。但在改善流涕和鼻塞症状方面，口服中药与西药相比，效果更好且具有统计学意义。

口服中药治疗儿童AR具有一定优势，值得临床推广，但仍需高质量的临床研究进一步支持验证。