腹腔镜下肠重复畸形切除术患儿临床护理分析

钟菊红 王瑞英 杨佳讯 楼毅

肠重复畸形是一种先天性消化道畸形，发病率低，尤其是新生儿肠重复畸形更罕见。肠重复畸形可以发生在消化道从空肠至直肠的任何部位，其中大多发生在小肠［1］，常导致肠梗阻、消化道出血、肠穿孔等急性并发症［2］。肠重复畸形患儿常并存泌尿生殖系统畸形、肠系膜畸形、先天性肠闭锁、胸椎及骨的畸形、腹膜炎畸胎瘤、回肠远端憩室及右胸心等其他畸形。手术是肠重复畸形的唯一治疗方法，而腹腔镜手术是目前治疗的首选。2015年2月至2017年5月本院收治肠重复畸患儿8例，均应用腹腔镜行肠重复畸形切除术，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿8例，男6例，女2例；年龄27 d～ 7岁。其中＜1岁3例，1～3岁3例，4～ 7岁2例。表现为肠梗阻4例，腹痛3例，便血1例。

1.2 治疗方法 腹腔镜及手术操作方法：于脐部左右缘分别做5mm切口，气腹针穿刺建立气腹，分别置入5mmTrocar，导入腹腔镜及抓钳。腹腔镜引导找到病变肠管后，如囊肿较大，自右下腹壁穿入穿刺针，抽吸囊液使囊肿萎陷便于牵出。抓钳上齿固定重复肠管肠壁，撤镜，脐部下缘半环形切开2处Trocar间皮肤，逐层进腹，将重复肠管及附着小肠牵出腹外。处理系膜后，行肠切除肠吻合。回纳肠管后，逐层关腹，皮内缝合皮肤。术后给予禁食、胃肠减压、抗生素等治疗，5～8d康复出院。

2 护理

2.1 术前护理 （1）评估要点：评估患儿肠梗阻症状，评估呕吐、腹痛情况，以及腹部肿块及便血情况。了解患儿有无呼吸道疾病，以免术中由于人工气腹引发肺气肿，同时做好心、肺、肾功能常规术前检查。（2）皮肤准备：皮肤准备应从腹腔镜手术的特殊要求及便于术中中转开腹两方面考虑。术前1d应进行皮肤清洗或消毒工作，通常婴幼儿只需清洁脐部，年龄稍大的患儿清洗皮肤范围为上齐乳头，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。先用棉签蘸双氧水或软皂液涂擦脐内污垢，然后用清水反复清洗，再用碘伏棉签消毒2次。（3）胃肠道准备：禁食、胃肠减压，置入胃管后尽量抽出胃内容物及气体，有利于术中充分暴露手术野，避免误伤其他脏器，也可防止麻醉中呕吐引起的窒息。（4）膀胱准备：术前留置导尿管，排空膀胱，以免置入穿刺套管针时损伤膀胱及术中胀大膀胱挡住视野。（5）心理护理：护士通过健康宣教，包括患儿家长关于疾病相关知识的健康讲堂。同时联合医生手术知情同意，主动向家长介绍腹腔镜的优点、可能出现的并发症及处理方法，以及疾病术后的预后情况，提高家长的依从性，使其积极配合治疗。

2.2 术后护理 （1）密切观察病情变化：术后经复苏室返回病房内，根据镇静评分，确定患儿全身麻醉后已清醒者，可以取自由卧位或垫枕，但需注意患儿有无呕吐，出现呕吐及时给予头偏一侧，及时清除呕吐物，或吸引器吸引，以防止呕吐误吸。若镇静评分评估患儿未完全清醒者，则必须去枕平卧位，同时注意观察患儿的面色、意识、肢体运动、皮肤与口唇色泽的变化，严密观察患儿血压、心率、血氧饱和度的变化，并做好记录，必要时遵医嘱予心电监护、鼻导管吸氧及血氧饱和度监测，如有异常应查找原因并报告医生及时处理。同时注意腹部体征和伤口渗血情况。（2）胃肠减压的观察与护理：①准确测量胃管内置的长度，做好标记，班班交班。②妥善固定胃管，防止扭曲、脱落。面部固定用无菌透明敷料，鼻部及肩背部用“工”字型胶布，确保固定稳妥。③观察胃管是否通畅，并记录引流液的量和性质。如引流液为血性，提示有应激性溃疡可能，及时报告值班医生处理，必要时根据医嘱使用胃黏膜保护剂。④观察患儿有无呕吐、腹胀等情况，若疑有胃管引流不畅，应告知值班医生，并予调整胃管或重置。（3）腹部情况的观察和处理：由于手术操作及麻醉的影响，术后易出现较严重的腹胀，应严密观察腹胀的程度，肠蠕动恢复时间及术后排便情况，如患儿排出含新鲜血液的粪便，及时告知医师。由于腹腔镜手术伤口小，术后24h后患儿即可床上活动，术后应注意观察伤口情况，有无渗血、红肿，有沟通能力患儿可以询问伤口疼痛情况，同时根据年龄选择小儿疼痛评估量表，评估伤口疼痛情况。（4）疼痛护理：由于患儿年龄小，配合程度差的特点，对疼痛不能耐受，根据患儿的表现，并根据不同年龄选择疼痛评分法，评估患儿疼痛程度，年龄32～ 60周，选用CRIES量表法，2个月～7岁或有认知障碍的患儿，选用FLACC量表法，＞7岁具有语言交流能力且认知水平较高的患儿，选用数字评分法。评估后如疼痛评分＜4分，可以采用非药物干预措施，如评估疼痛评分≥4分，告知医生，除非药物干预措施外，必要时遵医嘱给予镇痛药，如美林口服、对乙酰氨基酚栓塞肛等。（5）维持体液平衡及营养支持的护理：患儿术后禁食、胃肠减压及手术创伤等可引起体液丢失，术后必须及时补充液体，禁食期间常规使用胃肠外营养支持治疗［3］，准确记录液体出入量，同时监测体内电解质变化。注意保持血清钾、钠在正常范围。注意观察补液的效果，根据皮肤黏膜干燥程度、前囟门是否凹陷、尿量多少等判断脱水的纠正情况。术后肠蠕动恢复后，遵医嘱停止胃肠减压，逐渐给予少量温开水，无腹胀、腹痛、呕吐者，遵医嘱进母乳或流质饮食，逐渐改为半流质、普食［4］，并观察患儿进食后是否出现恶心呕吐、呛咳、误吸等症状。

2.3 术后并发症的观察与护理 （1）皮下气肿：小儿腹腔镜手术采用CO2制造气腹，如气腹压力过高，CO2气体向皮下软组织扩散至胸部、腹部、会阴部等部位形成皮下气肿，出现捻发感，一般少量气体可自行吸收。因此，术前要注意患儿心肺功能，术后返回病房，应密切观察患儿呼吸频率，有无咳嗽和胸痛，必要时遵医嘱予低流量吸氧。本组患儿中其中1例患儿出现轻度皮下气肿，最后自行吸收消失。（2）高碳酸血症：CO2气腹有形成高碳酸血症的危险，术中应尽量降低腹腔内CO2的压力。实施气腹时CO2减缓注入速度及缩短手术时间，可预防气腹并发症的发生。患儿术后回病房，密切观察患儿呼吸情况，根据医嘱行动脉血气分析，关注血气pH值及氧分压、二氧化碳分压情况。本组患儿中未出现该并发症。（3）切口并发症：腹腔镜手术仍可存在切口并发症。手术后如有穿刺孔出血，切口敷料渗血较多，及时告知医生更换敷料并压迫止血，如压迫止血无效必要时穿刺孔进行再次缝针。术后一周采用切口暴露疗法，局部予聚维酮碘消毒，保持切口区清洁、干燥，经上述处理后无一例出现切口感染和切口裂开。（4）肩背部酸痛或不适：由于术中CO2气体残留积聚膈下刺激膈肌，引起肩背疼痛，若出现此类情况，可以根据患儿情况，指导采取膝胸卧位，减少对膈肌刺激，减轻不适感。（5）低体温：腹腔镜手术比开腹手术更易出现低体温。低体温时会引发体温调节中枢进行调控，使血管收缩，组织缺氧，抑制中性粒细胞的功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧化释放作用，降低机体免疫功能，影响伤口感染率［4］。做好术中体温保护，室温调控在22～25℃，湿度40%～60%，注意棉被保暖。本组患者中1例28d新生儿术后回病房立即置于辐射床保温。故本组患儿未出现低体温并发症。（6）腹腔内出血及空腔脏器损伤：血管损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症之一。术后12h内，严密监测心率及血压变化对及时发现腹腔内出血非常重要。腹腔镜术中脏器损伤也可涉及所有腹腔内脏器和腹膜后器官，术后要密切观察患儿有无恶心、呕吐腹胀及肛门排气情况。

2.4 健康宣教 对于患儿胃肠功能的恢复护士应给予正确指导：（1）嘱患儿及家长出院后注意饮食卫生，少食多餐，多吃易消化食物，避免暴饮暴食。（2）告知患儿及家长避免腹部受凉和饭后剧烈活动；多吃新鲜蔬菜、水果和粗纤维食物，保持大便通畅，养成良好的排便习惯。（3）观察切口恢复情况，如有红、肿、痛等情况，或出院后出现呕吐、腹胀、腹痛等不适时及时就诊。

3 小结

肠重复畸形是一种少见的先天性消化道畸形，以小肠重复畸形多见［5］，其发病机制尚未清楚。腹腔镜技术具有诊断及治疗的双重作用，本组肠重复畸形患儿均经腹腔镜探查后确诊，并同期行重复肠管切除治疗，取得良好治疗效果，具有较好的临床应用价值［6］。同时，通过护士精心的腹腔镜术前皮肤准备、胃肠道准备、膀胱准备，及术中护士加强对患儿的体温管理，及术后对患儿严密的病情观察、饮食护理、疼痛护理、并发症的观察和及时处理，促进患儿肠道顺利恢复，减少术后并发症，缩短住院时间，提高家长满意度。