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儿童传染性单核细胞增多症伴发过敏性紫癜一例

2018-01-13史俊奇章岚岚

浙江临床医学 2018年7期
关键词:尿常规紫癜皮疹

史俊奇 章岚岚

作者单位:310009 杭州市第三人民医院

传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis,IM)是儿童原发性感染EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)后的综合征,过敏性紫癜(Henoch-Schonolein Purprua,HSP)是一种以皮肤紫癜及其他器官损伤为主要表现的变态反应性疾病。二者合并发生临床不多见,本文报道1例IM伴发HSP病例,并结合文献复习。

1 临床资料

患儿,女,4岁,因“鼻塞、眼睑浮肿5d,皮疹3d”于 2017年2月27日来本院就诊。患儿入院前5d出现鼻塞,伴双眼睑浮肿,3d前出现皮肤红色丘疹,入院前3d曾来就诊,查血常规:白细胞(WBC)13.0×109/L,淋巴细胞百分比(L)57.2%,血小板(PLT)173×109/L,C-反应蛋白(CRP)14.8mg/L,诊断“上呼吸道感染”,予头孢克肟口服3d,症状无好转,来院复诊,门诊体格检查发现颈部淋巴结肿大,肝脏肿大,复查血常规示异型淋巴细胞百分比15%,予收住入院。患儿发病来无发热,无关节痛、腹痛。入院体格检查:神清,精神可,全身皮肤散在分布的红色丘疹,压之褪色,双侧颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结,质软,活动度可,无压痛,咽充血,无杨梅舌,双侧扁桃体II°肿大,可见灰白色分泌物。双眼睑浮肿,双眼结膜无充血。双肺呼吸音清,心律齐,未闻及病理性杂音。腹软,肝肋下4.5cm,质软边锐,无压痛,脾脏肋下可触及,无触痛,双下肢无水肿,手足无硬肿,肢端暖。辅助检查:EBV-DNA:3.35×105拷贝/ml,EBVCA-IgG阳性,EBVCA-IgM阳性,EBVCA-IgA阴性,EBEA-IgA阴性;巨细胞病毒定量<4.0×102拷贝/ml;血液生化:丙氨酸转氨酶(ALT)23U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)29U/L,乳酸脱氢酶(LDH)363U/L,肌酸激酶28U/L,肌酸激酶同工酶13 U/L,尿素氮2.21mmol/L,肌酐22μmol/L;尿常规正常;巨细胞病毒定量<4.0×102拷贝/ml;咽拭子细菌培养无致病菌生长。腹部B超检查示肝脏、脾脏大。颈部B超检查示双侧淋巴结部分肿大。诊疗经过:入院诊断为IM,予静脉输注更昔洛韦注射液[5mg/(kg·d)]抗病毒、补液等对症治疗。入院1d后皮疹消褪,第4天患儿出现发热,体温39℃左右,伴全身皮肤出血性皮疹,无腹痛等不适。体格检查可见颈部、胸部、背部、双侧上肢、臀部、双下肢皮肤散在红色米粒大小紫红色斑点,颈部、胸部皮疹较多,压之不褪色。查血常规:PLT235×109/L,凝血功能无异常,血D二聚体0.83mg/L(正常0~0.55 mg/L),尿常规正常,皮肤活检可见白细胞碎裂性血管炎表现。补充诊断:HSP。继续予抗病毒治疗,嘱患儿卧床休息,避免剧烈活动。入院第7天体温正常,眼睑浮肿消失,皮疹明显消褪,肝、脾较前变小,复查血常规未见异性淋巴细胞,肝功能正常,继续治疗2d后出院。1周后门诊随访复查血常规、尿常规、生化、血沉、抗“O”正常;腹部B超检查示肝脏偏大,脾脏大小正常。出院2周后复查血常规、尿常规正常,腹部B超肝、脾无肿大,目前持续门诊随访中。

2 讨论

本例患儿根据典型的临床症状及血清学依据,可明确诊断为IM。病程早期的皮疹考虑为EBV原发感染所致,经治疗后皮疹已于病程第6天完全消褪,病程第9天出现紫癜样皮疹,双下肢对称性分布,面部、胸背部多而下肢少,该皮疹分布形式特殊,临床上不多见,结合病史及辅助检查,考虑EBV感染所致的IM伴发HSP。因该患儿HSP表现为单纯皮疹,无关节、胃肠道症状及肾脏损伤,故未予特殊治疗。HSP的主要特征是全身小血管炎,血液、淋巴液因血管通透性增高渗透进组织间隙,导致皮肤、关节、胃肠道和肾脏等器官损伤[1]。感染是HSP重要诱发因素,一项关于361例HSP患儿的分析研究发现,约11%的患儿血液EBVCA-IgM阳性[2],提示EBV感染可能为HSP的诱发因素。Duman[3]曾报道一例因EBV感染导致全身血管炎样皮疹的患儿,与本例相似。EBV感染首先发生于口咽部,在其上皮细胞增殖后进入血液与B淋巴细胞上的受体结合,激活T淋巴细胞介导的免疫反应,以清除感染后的B淋巴细胞,过度的免疫反应导致淋巴组织肿大及靶器官的病变[4]。有资料显示IM患者存在一定程度的免疫功能紊乱[5],急性期T淋巴细胞亚群、B淋巴细胞、NK细胞免疫表达水平均有不同程度改变[6-7]。HSP的发病机制尚未明确,免疫功能异常被认为是主要原因,T淋巴细胞功能、纤溶机制的紊乱等因素也起着重要作用。T淋巴细胞作为免疫细胞,参与机体的炎症和免疫反应。李秋等[8]发现HSP患儿血液中T淋巴细胞功能状态异常。最近文献报道HSP患儿血液中CD3和CD4细胞比例明显低于健康儿童,CD4/CD8比例明显降低[9],均提示T淋巴细胞在HSP发病中起着重要作用。

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