颅内静脉窦血栓形成的临床与影像学分析

王鹏皓 孔涛 杨玉萍 蒋华 薛寿儒⋆

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种特殊的中风类型，占所有脑卒中的0.5%～1.0%，早期研究显示其年发病率为2.2/100万［1］。近年来，随着诊疗技术的提升，部分轻症及早期CVST患者得到诊断，CVST的检出率较前提高，荷兰一项有关CVST的流行病学报道其年发病率为 13.2/100万，其中 31～50岁女性为 27.8/100万［2］。CVST的发病率低，病因复杂，临床症状不典型，易误诊、漏诊，近年来随着神经影像学的发展，提高其早期诊断率，改善患者预后。本文回顾性分析本院36例CVST患者的诊疗经过，为临床提供经验。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾分析2013年1月至2018年1月本院住院治疗且诊断为CVST患者36例，男16例，女20例；年龄14～76岁，中位年龄37.5岁。均符合《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015》［3］。纳入标准：（1）经CT/CTV、MRI/MRV、DSA检查显示有CVST的直接征象或间接征象。（2）临床数据完整。排除标准：合并严重慢性心、脑、肺部疾病及肝肾功能不全者。

1.2 方法 回顾36例患者的临床诊疗过程，收集住院期间及门诊随访期间的病史资料、实验室检查和影像学检查结果，实验室检查主要包括血常规、血凝七项、脑脊液常规生化，影像学检查包括头颅CT/CTV/CTP、头颅MRI或MRI加增强/MRA/MRV、DSA。

2 结果

2.1 病因 36例CVST患者鼻窦炎4例，乳突炎2例，病毒性脑炎5例，抗凝血酶原Ⅲ活性减低1例，蛋白S缺乏症2例，免疫性疾病2例，妊娠期5例，产褥期1例，血小板增多3例，过敏性紫癜1例，贫血3例，口服避孕药物1例，不规律口服止血药物1例，有机械性操作史5例，脑静脉窦血栓史1例，下肢动脉栓塞史1例，肿瘤3例，脱水2例，高热1例，不明原因10例。

2.2 临床表现及体征 急性起病（＜1周）27例，亚急性起病（1周至1个月）6例，慢性起病（＞1个月）3例。头痛29例，25例为首发症状，仅表现头痛5例；眼痛1例；恶心呕吐20例；头晕12例；发热6例；视力模糊6例；复视5例；视野缺损1例；眼睑下垂、眼球活动障碍5例；肢体麻木、乏力11例；癫痫发作9例；言语不清5例；失语2例；意识障碍4例，其中2例昏迷。体格检查阴性10例；眼底检查视乳头水肿11例；面瘫3例；腱反射亢进8例，腱反射减弱者4例；肌力减弱12例；感觉减退4例；巴宾斯基征阳性5例；脑膜刺激征阳性5例。

2.3 实验室检查 36例患者中，白细胞升高18例，血小板升高3例，血红蛋白降低3例。22例行D-二聚体检查，其中16例首次测值升高；1例首次测值正常，随访复查升高，5例阴性。35例行血凝常规检查，抗凝血酶原Ⅲ活性减低者1例。2例行蛋白S、蛋白C测定，均存在蛋白S减低。9例行抗核抗体测定，2例阳性。10例行抗中性粒细胞胞浆抗体检测，均为阴性。8例行抗心磷脂抗体检测，1例IgM阳性。22例行腰椎穿刺检查，颅内压110～390mmH2O，平均（234.77±79.08）mmH2O，脑脊液初始压力正常7例（≤180mmH2O），180～300mmH2O 11例，≥300mm H2O 4例，5例白细胞升高，3例红细胞升高，12例蛋白含量增加，糖和（或）氯化物含量异常5例。

2.4 影像学检查 26例行头颅CT平扫；8例行头颅CT/CTV检查，其中4例行头颅CTP检查。34例头颅CT平扫中26例表现异常。显示直接征象16例，“条索征”15例，“高密度三角征”7例，“空三角征”1例；显示间接征象17例，脑梗死11例，出血性脑梗死2例，脑出血4例，蛛网膜下腔出血5例，脑组织水肿4例，硬膜下积液2例，幕上脑室增宽1例，侧脑室受压移位1例。头颅CTV表现异常6例，均显示一处或多处静脉窦显影不清、充盈缺损或不显影。头颅CTP3例表现异常，缺血性灌注异常2例，过度灌注1例。34例行头部MRI+MRV检查，MRI显示31例图像表现异常，直接征象显示19例，表现为静脉窦区流空影消失且出现异常信号；间接征象显示17例，脑梗死11例，出血性脑梗死3例，脑出血5例，蛛网膜下腔出血1例，脑水肿4例，硬膜下积液1例，幕上脑室增宽1例，侧脑室受压移位1例。MRV发现有32例存在静脉窦显影中断或未显影，部分有杂乱迂曲的侧支小血管形成或静脉窦周围皮质静脉紊乱、扩张。3例行DSA检查均显示一处或多处静脉窦狭窄、充盈缺损或不显影。MRV结合DSA示：累及上矢状窦18例，下矢状窦5例，窦汇10例，横窦23例，乙状窦18例，直窦10例，大脑大静脉5例，颈内静脉1例，病变累及单个静脉窦10例，多部位23例。

2.5 治疗及效果 30例患者常规抗凝，22例低分子肝素治疗后给予口服华法林或泰必全治疗，单用低分子肝素治疗3例，2例阿加曲班治疗后给予口服泰必全治疗，单用阿加曲班治疗3例，其他治疗有局部静脉溶栓、抗血小板聚集、脱水、降颅压、抗感染、抗癫痫、补液、纠正贫血、营养神经等。36例患者中，治疗有效（症状完全消失/缓解）29例，症状无变化5例，1例意识障碍加重，呼吸循环衰竭，家属放弃治疗自动出院，1例患者死于颅内高压引起的脑疝形成。出院后15例患者复查MRV，其中4例未见明显异常，6例较前好转，4例较前无明显变化，1例复发。

3 讨论

颅内静脉窦血栓形成是一种相对少见的中风类型，常见于中青年女性，男女比例约为1：3，急性、亚急性、慢性起病均可见［2］。CVST病因繁多，包括感染性因素和非感染因素，以感染性病因及产褥相关为本病最常见的危险因素。本资料显示感染为最多见的病因，占30.6%；孕期及产褥相关为女性患者最常见的病因，占30%，与文献报道一致［3-4］。此外，本资料检测部分患者蛋白S、蛋白C及抗凝血酶Ⅲ活性等遗传危险因子，阳性3例，仍有10例（27.8%）病因不明，较国外报道偏高［5］，可能与V因子Leiden突变、凝血酶G20210A突变、高同型半胱氨酸血症等高危因素未检测有关。

CVST临床表现取决于年龄，病程的长短，脑实质病变的发生及血栓的部位，主要分为以下两类，一类与静脉引流障碍引起的颅内高压有关，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿；另一类与静脉血栓形成引起的静脉性梗死、出血等局灶性神经功能障碍有关，表现为偏盲、失语、肢体感觉运动障碍、癫痫、精神异常等。头痛为CVST最常见的症状及首发症状，可见于75%～95%的患者，多表现为全头部持续性、弥散性胀痛，少数呈雷击样头痛、偏头痛，严重时伴恶心呕吐，有时头痛是仅有的表现，Cumurciuc等报道的17例患者唯一症状为头痛［6］。不同血栓形成部位也与CVST的临床表现有关。皮层静脉血栓形成可表现为头痛，运动或感觉缺失，癫痫发作等；矢状窦闭塞时，可表现为单侧或双侧的运动缺陷，局灶或全面性癫痫发作也较常见；侧窦孤立性血栓形成常表现为颅内高压，左侧横窦闭塞常为失语；脑深静脉血栓形成常出现昏迷、精神障碍、瘫痪，其部分闭塞时，临床症状较轻，可不存在意识障碍；海绵窦血栓形成可出现头痛、眼眶疼痛、眼结膜水肿、眼球突出以及上睑下垂、复视、眼球活动障碍等Ⅲ～Ⅵ颅神经受累的表现［7］。

对可疑CVST患者进行血液检查有助于发现潜在的感染、炎症、高凝状态或免疫功能异常。D-二聚体升高对CVST的诊断有一定支持作用，其在CVST早期诊断中的敏感性为93.9%，特异性为89.7%［8］，研究表明血浆D-二聚体水平与血栓形成的范围、程度以及病程相关，其阴性仅能提示CVST可能性小，或处于疾病的亚急性或慢性期［9］，并不能排除CVST。CVST的脑脊液压力大多增高，可伴有不同程度的细胞数和蛋白量增高，这种改变对其诊断无特异性，仅用于辅助排除颅内感染［10］。

头颅CT可作为CVST筛查的首选，其包括直接征象和间接征象。直接征象包括空三角征、高密度三角征、条索征；间接征象包括脑水肿、脑室受压、缺血性或出血性梗死、大脑镰和小脑幕强化等。头颅CT的阳性率较低，约30%的患者无阳性表现，并且缺乏特异性，CTV也可诊断CVST，其快速而准确，有报道CT联合CTV诊断的敏感性和特异性最高可达100%［11］，但其辐射剂量大，合并严重肾功能损害者及过敏者不宜行此项检查。CTP可用于对CVST患者脑循环灌注异常的评估，且对评价预后具有潜在价值，Gupta RK等［12］研究显示，抗凝治疗前所有CVST患者的CTP均提示灌注不足，治疗后平均核心区域的CTP各参数均有改善。本资料中CTV、CTP异常者各占75%，CTV阴性者后经MRV检查均证实均存在一处或多处静脉窦显影中断，所以CVST的诊断目前仍然首选MRI与MRV联合应用。MRI的直接征象为血栓形成的静脉窦流空效应消失，MRV不受血栓信号影响，可直观显示颅内静脉，其诊断CVST的直接征象为血流信号缺失、边缘模糊，间接征象为引流静脉扩张、远端静脉侧支循环开放。DSA仍是诊断CVST的“金标准”，准确率达75%～100%，DSA诊断CVST的直接征象为脑静脉窦充盈缺损或不显影；间接征象为静脉期显影时间延长，静脉侧支形成等；但其不能显示血栓本身及继发的脑实质改变，当行MRV仍不能明确诊断时，可考虑DSA检查，同时可以行血管性溶栓治疗。

抗凝治疗为CVST的一线治疗方案，可以阻止血栓进展，促进血栓溶解，预防肺栓塞和深静脉血栓形成。对无抗凝禁忌的患者应及早接受抗凝治疗，伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高不是抗凝治疗的绝对禁忌。急性期可使用低分子肝素或普通肝素抗凝治疗1～4周，急性期过后应继续口服抗凝药物，常选用华法林，目标PT-INR值保持在2～3，疗程因血栓形成倾向和复发风险大小而定［3］。如应用足量抗凝药物病情仍然恶化，可考虑血管内干预，包括取栓或溶栓，如出现严重颅内高压并伴有进展性视力降低或出现脑疝早期者，应使用甘露醇、利尿剂脱水降低颅内压，必要时手术减压治疗。对于伴发感染及癫痫者应使用抗生素及抗癫痫药物。经有效治疗，大多数患者预后良好，但仍有一定病死率，约4%的患者急性期死亡，主因为大量脑出血所致的小脑幕切记疝，晚期死亡风险约8%～10%，其中约50%死亡由潜在疾病引起，大多数是癌症。

总之，CVST是一种特殊类型的脑血管病，临床症状复杂多样，缺乏特异性表现，易造成误诊及漏诊，近年来随着诊疗方法的改进，CVST的病死率逐年下降，但仍需增强其认识，一旦明确诊断，应及时抗凝治疗，改善患者预后。