Coflex棘突间固定系统治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效分析

王雪鹏 李茂强 边振宇 周少波 朱六龙⋆

退行性腰椎管狭窄症（LSS）是椎间盘、关节突等脊柱结构退变老化引起椎管狭窄，压迫椎管内脊髓和神经根等而出现的一系列临床症状体征［1］。目前治疗退行性LSS的手术方法包括腰椎单纯减压术、腰椎减压植骨融合内固定及减压非融合固定术等［2］。腰椎融合术可能会引起术后融合节段运动功能丧失、临近节段退变加剧及假关节形成等［3］。Coflex是一种棘突间动态固定系统，采用非融合方法，在获得一定稳定性的同时保留部分腰椎节段运动，并具有操作简单、安全等优点［4］。作者回顾性分析2012 年9月至2014年8月本院22例Coflex治疗退行性LSS且随访时间＞1年患者的临床资料，探讨Coflex的适应证与并发症及临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者22例，男13例，女9例；年龄45～88岁，平均60.4岁。累及节段多分布于L3～4和L4～5间隙，累及L5～S1间隙仅1例；单节段腰椎管狭窄症20例，双节段腰椎管狭窄2例，伴有腰椎间盘突出9例，未累及＞3节段腰椎管狭窄症患者。本组患者均无腰部手术史，无外伤骨折、肿瘤、感染、腰椎峡部裂、严重骨质疏松症病史，腰椎滑脱不稳Meyerding分级＜I°，退行性侧凸畸形＜25°等。所有患者均经过＞3个月保守治疗无效。

1.2 手术方法 全身麻醉后取俯卧位，腰椎保持轻度后凸。C型臂X线机定位病变椎间隙，以病变椎间隙为中心做后正中切口长4～5cm。切开皮肤、皮下组织和筋膜，剥离双侧椎旁肌。显露棘上韧带，从手术节段棘突上剥离，将其牵向一侧，然后咬除棘间韧带。椎管减压时以有症状或较重的一侧行半椎板减压，必要时行双侧椎板开窗减压，去除增生肥厚的黄韧带，遇关节突肥大，需去除小关节内侧1/3，潜行减压使神经根受压解除。注意保护硬膜囊和神经根，探查椎间盘组织，摘除明显突出的椎间盘组织。减压完成后修整棘突间骨面，选择合适大小的Coflex装置，用锤子锤入，使Coflex的“U”形片尖端离硬脊膜2～5mm为宜。病变节段为L5～S1，术前影像学测量预测棘突能完全包容Coflex两翼，则术中植入时需将装置上下翻转，将偏短的固定翼支撑在S1棘突，将偏长的固定翼支撑L5棘突。C型臂X线机荧屏监测确定植入位置无误后，锁紧两对固定翼，复位棘上韧带并原位缝合固定，冲洗切口置引流管后逐层缝合。术后24～48h拔除引流管，患者1周内开始行腰背肌及直腿抬高功能锻练，酌情在腰围保护下下床活动，术后佩戴腰围3个月。

1.3 术后随访 术前常规拍摄腰椎MRI，术前和术后3个月、1年及末次随访2年时摄腰椎正侧位和屈伸动力位X线片，同时行腰部及下肢VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）和Roland-Morris功能障碍问卷（RM）评估。并记录手术时间、失血量、住院天数等。1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

住院时间平均10d，手术时间85～150min，平均115min；术中失血量50～400ml，平均200ml。所有患者随访至少12个月，平均随访时间24个月。下肢VAS 评分由术前（4.3±2.6）降至术后 3 个月（1.0±1.4）、术后1年（2.6±1.3）、术后2年（2.5±0.9）；腰部VAS 评分由术前（6.0±2.3）降至术后 3 个月（1.1±1.2）、术后1年（1.0±0.9）、术后2年（1.5±0.7）；ODI术前（40.1±23.5）% 、术后3月（14.0±14.4）%、术后1年（12.3±18.3）%、术后2年（13.2±10.3）%；RM 术 前（58.3±17.1）、 术 后 3个 月（24.6±11.4）、术后1年（18.3±19.2）、术后2年（18.5±14.3）。除下肢VAS评分术后第1年和第2年稍有回升，与术前差异无统计学意义（P＞0.05），其余各项评分术后与术前相比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。22例患者住院及随访期间均未发现感染、棘突周围骨折、植入物脱落或断裂等相关并发症；仅1例患者术中因黄韧带肥厚钙化，减压中出现硬脊膜撕裂和脑脊液漏，切口严密缝合，术后加压包扎和延迟拔管后自愈。

3 讨论

退行性LSS是老年人腰腿痛的重要原因。尽管退行性LSS的手术治疗比保守治疗有更好的效果，但手术并发症限制较多手术的实施。单纯性减压并不适用于有明显腰椎轴性痛的患者；已广泛采用的腰椎后路钉棒固定融合术也会因融合病变节段而导致继发性邻近节段退变、假关节形成，而骨性融合不佳又会导致螺钉断裂等并发症出现，且融合手术创伤较大、手术时间也较长［5］。Coflex作为一种棘突间固定装置。其设计初衷是为减少腰椎后路手术引起的临近节段退变，常用于联合后路钉棒固定，又叫做“Topping off”技术［6］。根据神经源性间歇性跛行患者症状随着腰椎后伸时加重、屈曲时缓解这一特点，腰椎管狭窄症也可作为Coflex的主要适应证。

文献报道单纯后路椎管减压手术并发症发生率为17.3%～20%，而辅助椎弓根螺钉内固定手术并发症发生率34.9%［7］，本组手术并发症发生率4.6%，远低于传统后路融合内固定手术。本组患者随访2年后并未出现内植物相关并发症。表明植入该装置安全可靠，该术式相对于腰椎后路融合钉棒固定的手术创伤更小，术中无须过多破坏脊柱结构，可为术后翻修提供机会，也更适于年龄较大难以耐受融合术的老年患者。

本资料结果显示，术后患者症状改善明显，VAS、RM、ODI评分均明显改变。作者认为应掌握好适应证：（1）患者术前均有腰腿痛病史，均经过正规非手术治疗无效且症状严重影响正常生活。（2）病变节段L3～4或 L4～5，不能累计 ＞3 个节段。（3）病变节段定位准确，椎间隙高度下降，椎管狭窄或椎管内占位明显。（4）中重度椎体滑移和侧凸畸形、外伤、肿瘤、峡部裂、类风湿等需排除。研究［8］认为L5～S1节段是coflex的手术禁忌证，本资料1例患者术后2年仍未见内固定松动和脱落，表明L5～S1是相对禁忌证。手术保留棘上韧带和有限减压可以减少后柱稳定性的破坏，减少Coflex的松动和断裂，但减压范围过小，术后症状改善又可能不明显。

本资料显示，随访中Coflex固定稳定，大部分疗效满意。适用于轻、中度退行性LSS患者，其优势在于手术创伤比腰椎后路融合术更小，且可以保留部分节段的运动功能。作者认为获得良好手术效果的关键在于术前适应证确定和术中减压范围的把握。