阴道放置米索前列醇在高危人工流产术中应用探讨

2018-01-12曾琼郭璐萍

中国现代医生 2017年30期

曾琼+郭璐萍

[摘要] 目的对具有高危人工流产因素的患者阴道放置米索前列醇，探讨其扩张宫颈的有效性和安全性，以便提高高危人流手术水平。方法将2016年1月～2017年6月在我院妇科门诊要求行人流术的具有高危人工流产因素的118例孕妇，采用双盲法分成治疗组和对照组，各59例，治疗组术前2 h阴道放置米索0.4 mg，再在可视人流机下行丙泊酚无痛人流。对照组直接在可视人流机下行丙泊酚无痛人流。观察两组宫颈扩张程度（以7号半扩口器无阻力通过为标准）、手术时间、术中出血、人流并发症发生率。结果治疗组和对照组宫颈扩张有效率分别为98.3%和79.7%，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；同时治疗组手术时间短、术中出血少、组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；两组人流并发症发生率，分别为0%和8.47%，两组比较差异无统计学意义。结论阴道放置米索前列醇是一种简单、安全、有效的宫颈扩张方法，能缩短手术时间，减少术中出血，提高手术质量。

[关键词] 米索前列醇；阴道给药；丙泊酚；可视无痛人流

[中图分类号] R719.3+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0061-03

[Abstract] Objective To vaginally place misoprostol in the patients with the factor of high risk abortion， and to explore the effectiveness and safety of cervical dilatation， in order to improve the surgical level of high risk abortion. Methods 118 cases of pregnant women with the factor of high risk abortion who were asked to receive abortion in the Department of Gynecology in our hospital from January 2016 to June 2017 were divided into two groups according to the double-blinded method. 59 patients in the treatment group were given vaginal placement of 0.4 mg misoprostol 2 hours before surgery， and the painless abortion with propofol was given under visible abortion machine. 59 patients in the control group were given painless abortion with propofol under visible abortion machine directly. The degree of cervical dilatation（passing without resistance with size 7# cervix expander as the standard）， surgery time， intraoperative bleeding， incidence rate of abortion complications were observed. Results The effective rate of cervical dilatation in the treatment group and the control group was 98.3% and 79.7% respectively. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.01）； at the same time， the surgery time was shorter and intraoperative bleeding was less in the treatment group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； the incidence rate of abortion complications in both groups was 0% and 8.47%， and there was no statistically significant difference between the two groups. Conclusion Vaginal placement of misoprostol is a simple， safe and effective method of cervical dilatation. Shortening surgery time and reducing intraoperative bleeding can improve the quality of surgery.

[Key words] Misoprostol； Vaginal administration； Propofol； Visible painless abortion

近幾年可视人流机下行丙泊酚无痛人流术在我院业务发展迅速，因无痛、手术时间短、术后恢复快而深得年轻妇女的青睐，但人流术中最棘手的问题仍然是扩宫困难。尤其“二孩”政策的开放，人工流产术的高危因素如剖宫产术后等不断增多，若不解决扩宫困难，发生人流术后并发症势必有增多的趋势。“加强流产后计划生育服务”已列入“促进生殖健康”战略优先关注的领域[1]，为保障广大妇女的健康，克服宫颈扩张困难是妇科医师急需解决的人工流术中的实际问题。2016年1月～2017年6月在我院妇科门诊先采用阴道放置米索前列醇扩张宫颈，再在可视人流机下行丙泊酚无痛人流，宫颈扩张效果好，缩短了手术时间，术中出血少，明显降低人流综合征发生率，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2016年1月～2017年6月在我院妇科门诊要求行人流术的具有高危人工流产因素的孕妇118例，采用双盲法分成治疗组和对照组，两组均为59例。治疗组术前2 h阴道放置米索前列醇0.4 mg，再在可视人流机下行丙泊酚无痛人流，而对照组直接可视人流机下行丙泊酚无痛人流。纳入标准：两组孕妇均行尿妊娠实验和B超影像确定为宫内妊娠，均具有以下高危人流因素之一：剖宫产术后、哺乳期、多次人流史、年龄≤20岁、极度倾屈的子宫、宫颈管迂曲[2-3]，并除外有心脑血管、肺功能损伤病史和人工流产术及米索前列醇禁忌证的孕妇。治疗组高危人流因素为剖宫产术后21例，多次人流史21例，哺乳期12例，年龄≤20岁2例，极度倾屈的子宫2例，宫颈管迂曲1例。对照组高危人流因素为剖宫产术后20例，多次人流史22例，哺乳期13例，年龄≤20岁1例，极度倾屈的子宫2例，宫颈管迂曲1例；两组孕妇年龄均在18～44岁、体重均在43～72 kg，停经时间均为38～81 d，两组在年龄、体重、人工流产高危因素等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 人流方法

治疗组：①手术前一天禁止性生活，术前禁食4～6 h，术前2 h放置米索前列醇片0.4 mg于阴道后穹窿处；米索前列醇浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20084598，规格每片0.2 mg；②患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，检查子宫位置；③选择贵要静脉建立输液通道，同时术中患者均予以面罩纯氧吸入，进行心电监护并监测TcSO2，若TcSO2<95%，则给予辅助呼吸[4]。进行心电监护。麻醉师按总量2.5 mg/kg以2 mg/（min·kg）速度静脉推注丙泊酚，麻醉起效以睫毛反射消失、眼球呈凝视状为判断标准，起效则停止推药；若孕妇肢体有扭动防碍手术操作时，麻醉医师可追加丙泊酚0.5 mg/kg，④按可视人流机有关说明操作进行人流术，观察宫颈口情况，以宫颈口7号半扩口器无阻力通过为手术标准；扩张宫颈口宜从5号扩宫器开始至7号半扩宫器止；注意发现绒毛光团、孕囊和蜕膜组织，以便确定孕囊部位，然后将吸引头对准孕囊胚胎组织将其吸出，并清理宫腔蜕膜组织及两侧宫角；观察宫内是否出血和组织残留，检查确定吸出组织为孕囊及胎盘绒毛后结束手术。对照组除了阴道后穹窿未放置米索前列醇，手术过程同治疗组。

1.3评价指标

①宫颈扩张程度观察记录两组孕妇宫颈扩张程度，将宫口条件好，7号半黑格尔扩口棒能顺利插入和仅需要以6号扩口棒逐渐扩宫口视为有效[5]；需以5号扩口棒逐渐扩宫口视为无效。②手术时间统一以上人流手术台开始至下手术台结束计算，以min为计算单位。 ③术中出血量根据负压瓶吸出血量以mL计算。④人流并发症发生率发生人流并发症的例数占同组人流总例数中的比率，人流并发症包括人工流产综合征、子宫穿孔、吸宫不全等。

1.4统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组59例，宫颈扩张有效58例，无效1例，手术时间为（4.80±0.42）min，术中出血量为（9.49±0.50）mL，人流并发症0例。对照组59例，宫颈扩张有效47例，无效12例，手术时间为（8.22±0.60）min，术中出血量为（12.68±0.51）mL，人流并发症5例，其中子宫穿孔1例，人工流產综合征3例，吸宫不全1例。两组宫颈扩张有效分别为98.3%、79.7%，差异有统计学意义（χ2=10.46，P<0.01）；两组手术时间、术中出血量，差异有统计学意义（P<0.01）；而人流并发症发生率分别为0%、8.47%，虽有所降低，差异无统计学意义（χ2=3.34，P>0.05）。

3 讨论

人工流产就是在妊娠期终止妊娠的手术，是避孕失败的补救措施[6]。随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快，人们对人工终止妊娠的要求越来越高，不仅要求无痛，而且要求损伤少、手术时间短、术中出血少、术后恢复快，最好不影响工作，因此可视无痛人流因运而生；可视无痛人工流产不仅解决了减轻疼痛的问题，提高了高危人流手术的安全性，明显降低了人流并发症的发生，同时因孕囊清晰可见，手术的针对性更强[7]，减少了盲括对子宫内膜的损伤，继发不孕的发生率明显降低。但可视无痛人流仍然存在扩宫口困难，同时随着“二孩”政策的开放，高龄孕妇激增，各种高危人流因素层出不穷，而高危子宫腔是人流手术并发症的主要原因[8]，造成人流手术难度和风险加大，人流并发症时有发生，更为严重的是可能造成子宫内膜炎导致流产，引起继发不孕[9]，因此为了广大妇女健康，提高手术安全水平，解决高危人流扩宫口困难就显得迫切和必要，这更是一个有担当的妇科医生应承担的责任。

米索前列醇为一种合成的PG类似物[10]，对宫颈软化是由于刺激宫颈细胞的弹性纤维组织释放蛋白酶，从而降解胶原纤维促使宫颈软化、并增强子宫张力及宫内压作用，达到宫口扩张效果；但亦具有E型前列腺素的药理活性，对胃肠道平滑肌有轻度刺激作用，大剂量时抑制胃酸分泌，因此米索前列醇可能有恶心、呕吐、腹泻、眩晕、下腹痛等副作用。

米索前列醇生效快，半衰期20～40 min，米索前列醇用于人工流产的扩宫颈的作用机制明确。本研究术前2 h放置米索前列醇0.4 mg于阴道后穹窿处，药物与靶器官距离近，阴道黏膜易于吸收，同时无需经过肝脏的首过效应，直接作用于靶器官，作用时间长，一次性给药，使用方便；而且同等效量阴道用药的恶心、呕吐、腹泻等副反应发生率明显低于口服用药[11]，因此阴道放置米索前列醇一次性给药，使用简单、方便、安全、有效。宫颈扩张困难仍然是制约丙泊酚可视无痛人工流产术的瓶颈，宫颈扩张是宫腔手术成功的先决条件，未经处理的宫颈，弹性差，内口紧而硬，增加手术的难度，可能会导致宫颈裂伤、子宫穿孔等严重并发症[12]。同时“二孩”政策的影响，高危人流手术增多，造成操作时间延长、出血增多、宫颈损伤甚至手术失败。而阴道放置米索前列醇能达到宫颈软化，有良好扩张宫颈的效果[13]，有利于手术操作顺利进行。本研究创新治疗理念巧妙地发挥了米索前列醇扩张子宫的功效，同时联合丙泊酚可视无痛人流的优势，两者有机结合，有效规避了人工流产的风险、明显提高了手术的安全性。endprint

本研究两组宫颈扩张有效分别为98.3%、79.7%，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；两组手术时间、术中出血量组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；而人流并发症发生率分别为0%、8.47%，虽有所降低，差异无统计学意义（P>0.05），可能与样本量偏少和同系可视无痛人流有关。

本研究表明，阴道放置米索前列醇配合丙泊酚进行人工流产，镇痛效果确切，扩张宫颈作用明显，手术时间缩短，术中出血量减少，增加了手术的安全性，降低了人流综合征发生率，有利于患者康复[14]；同时因手术时间缩短，人流丙泊酚用量亦减少，安全系数增高，值得临床推广应用。但提高具有人工流产高危因素的育龄期女性的避孕意识，并促使其坚持使用高效避孕方法[15]，这是保障广大妇女健康急需要做的健康宣传。

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[5] 曾琼，郭露萍. 探讨阴道放置米索前列醇在丙泊芬无痛人工流产中应用效果[J].临床合理用药，2013，6（11c）：29.

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