基于因子分析的失眠症证候要素研究

2018-01-12于淼郭蓉娟王嘉麟邢佳韩爱庆

环球中医药 2017年12期

于淼郭蓉娟王嘉麟邢佳韩爱庆

失眠症是以夜间睡眠紊乱和日间功能下降为主要临床特征的一种最常见的睡眠障碍性疾病。随着社会生活节奏的加快和工作竞争日益激烈，失眠已经成为一种威胁人们生活质量及身心健康的常见疾病，由失眠引发的情绪障碍及认知损害也逐渐被人们关注[1]。中医药治疗失眠具有独特的疗效优势，但目前关于失眠症的中医辨证及诊断尚缺乏统一的规范与标准。本团队基于证候要素理论[2]，采用因子分析的方法，探索失眠症患者的证候要素，为临床提供辨证论治的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

所有病例均来源于2008年8月至2014年6月间北京中医药大学东方医院收治的494例失眠症患者。其中男性148例(29.96%)，女性346例(70.04%)；年龄18～75岁，平均(48.11±16.05)岁；文化程度：文盲14例(2.83%)，小学42例(8.50%)，中学207例(41.90%)，大学216例(43.72%)，研究生15例(3.04%)；病程1个月～45年，平均(64.36±95.56)个月，其中小于1年的193例(39.07%)，1～10年242例(48.99%)，大于10年59例(11.94%)。

1.2 纳入标准

符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[3]中有关非器质性失眠症的诊断标准；匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)大于7分；年龄18～75岁。

1.3 排除标准

合并焦虑、抑郁等障碍；由各种躯体疾病、酒精或药物的心理作用所导致的失眠症；合并有重型精神疾病者；合并有心、脑、肾等严重躯体疾病者；妊娠期、哺乳期妇女。

1.4 指标的采集及筛选方法

根据《中医内科学》[4]症状学内容，基于文献研究与专家咨询，制定《临床病例调查表》，内容包括人口学资料及中医四诊信息。收集资料并录入到Excel数据库。对收集的四诊信息进行筛选，保留出现率≥3%的症状及舌脉象，并综合专家意见，对最终筛选出四诊信息进行统计分析。调查者由主治医师或以上职称者组成，由1名主任医师负责掌控质量和总体进度，检查数据记录和分析。

1.5 统计学处理

运用SPSS 17.0对筛选后的四诊信息进行因子分析，首先对获得的临床资料进行KMO和Bartlett球形检验，按特征值大于1的原则提取公因子，进行最大方差旋转，并选取各公因子内载荷值>0.3的四诊信息。对于样本量的估算，按多因素分析原则，样本量应为变量数的5～10倍以上，本研究共50个变量，总样本量为494例，符合因子分析条件。

2 结果

2.1 四诊信息筛选结果

对失眠症《临床病例调查表》中收集的四诊信息进行筛选，保留出现率≥3%的症状及舌脉象共50项，剔除眠差症状(出现率100%)，并综合专家意见，失眠症常见有入睡困难、早醒、眠浅等表现，但不具有特异性，对证型的判断意义不大，最终筛选出50个四诊信息，见表1。

2.2 KMO和Bartlett检验

KMO检验用于检验变量间偏相关性，取值在0～1之间，KMO值越大则各变量相关性越好，一般以KMO>0.5为适合做因子分析。Bartlett球形检验是检验各变量之间是否各自独立，若球形检验的统计假设被拒绝(P<0.05)，说明各变量间不独立，适宜用因子分析模型进行分析。本研究中KMO值为0.792，表明临床数据资料间相关性较强；经Bartlett球形检验，自由度(df)为5677.7，近似卡方值为1225，统计值较大，且P<0.01，故适合做因子分析。

表1 494例失眠症患者四诊信息频数分析

2.3 主成分列表

按特征值大于1的原则，共从50个症状体征中提取15个公因子，累计方差贡献率达到57.12%。表3列出了探索性因子分析的部分特征根和累积贡献率。

2.4 碎石图

按照变量的特征根大小排列的主成分散点图即碎石图，从图1分析得出第一个因子以下特征根均比较接近，第二个公因子以后的曲线趋向平坦。

表2 失眠症因子分析的总方差解释表

表3 公因子信息及辨证

2.5 各因子变量及分析

采用因子分析方法，经最大方差分析正交法旋转，提取15个公因子进行分析，经过34次迭代，得到因子载荷矩阵。根据公因子中各变量的载荷系数大小，决定该变量在本公因子中的权重，按载荷系数绝对值>0.3的原则提取四诊信息进行分析。由两名主任医师结合临床经验及相关文献资料对公因子辨证，对证候要素进行归纳，并对其进行脏腑定位。得出结果见表3。

图1 因子分析碎石图

3 讨论

中医将失眠称为“不寐”，认为正常的睡眠有赖于人体的“阴平阳秘”，历代医家在医疗实践中逐渐形成了从肝论治、从肾论治、从血瘀论治和从营卫论治等临证经验。但关于失眠症中医证候的研究，尚无统一规范的证候诊断标准。有学者通过对期刊文献和现代医案等进行检索，归纳失眠病证候要素并总结其证型[5-6]；另有研究者基于专家辨证对失眠的证候学特征进行归纳[7-8]；此外还有一些其他疾病合并失眠症的证候研究[9-10]。这在一定程度上丰富了失眠症的证候研究，但专家经验是一个无法测量的综合变量，根据临床经验直接对四诊信息归纳出中医证候，具有主观性和不稳定性。因此本研究从流行病学角度出发，收集临床资料，对数据进行因子分析，探索失眠症的证候要素。

因子分析是多元统计分析中处理降维的一种统计方法，可在保留变量信息的基础上将多个相关变量简化为少数几个综合指标[11]。中医四诊信息内容繁多、复杂，利用因子分析可在其中找出具有代表性的指标，分析各因子中包含的变量，并参考其载荷值来归纳其证候要素，这种方法比较符合中医辨证既抓主证又综合他证的思想，因而广泛应用于证候学的研究。

本研究对失眠症证候要素进行分析，共得到15个公因子，发现失眠症的病性类证候要素有火热、气滞、血虚、阴虚、痰湿、气虚、血瘀，病位类有肝、心、肾、脾、胃。其中以火热、气滞、血虚、阴虚为主要证候要素，这与李优等[5]文献研究的结果相似。第一公因子提示心肝火旺、肝血不足，第二公因子肝气郁结、肝血亏虚，第四公因子提示气滞、火热，而临床流行病学调研也显示，肝郁化火证、肝血不足证是失眠症最常见的中医证型[12-13]。

笔者在临床实践中发现，失眠症多具有血虚肝热的特点。肝为刚脏，赖血以养，肝气的条达舒畅有赖于肝血的濡养，肝血不足则肝失所养，肝气郁结；另一方面，肝为将军之官，肝失疏泄，肝气郁而化火，亦可使灼伤阴血，导致肝血不足。肝血亏虚，血不养心，或肝郁化火，上扰心神，均可见失眠、多梦。临床实践也发现采用疏肝泻火、养血安神法治疗失眠症患者取得了较好的疗效[14-16]。另外，见肝之病，知肝传脾，木旺克土，可见脾虚；或由脾失健运导致脾气亏虚，气血生化乏源，心脾两虚，血不养心，故见失眠。脾虚酿生痰热，或虚火炼液为痰，痰热扰心，亦导致失眠。肾阴不足，阴虚火旺，虚火上扰心神，或心阳偏亢，心阴亏虚，心神不宁，均可致失眠。

该研究应用因子分析方法对临床数据进行分析，探索失眠症中医证候要素分布规律，其结果在一定程度上揭示了失眠症的临床辨证规律，符合中医临床实际，提示应用因子分析的思路和方法研究中医证候是可行的，有利于证候研究中客观证据与专家经验相结合，有利于弥补传统辨证方法中主观性太强的不足，值得进一步深入研究。

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