糖尿病合并肺部感染与治疗分析

徐小芳,康圆超,朱春黎,刘 敏

(1.上海市第二人民医院,上海 200011；2.上海中医药大学,上海 201203)

糖尿病容易并发各种感染,尤其是血糖控制不达标的患者。高血糖和感染两者互为因果,高血糖状态使患者易于发生感染或感染加重,感染又使血糖值难以控制。引起糖尿病患者死亡的原因之一是并发感染[1-3],以肺部感染的发生率最高[4-5]。本研究对159例糖尿病合并肺部感染患者的临床特点、抗感染治疗情况和抗菌药物不合理使用情况进行分析,为糖尿病患者合并肺部感染的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集住院治疗的159例糖尿病合并肺部感染患者的诊治资料。

1.2诊断标准 1999年WHO糖尿病诊断标准：空腹血浆葡萄糖(FPG)≥126 mg·mL-1(7.0 mmol·L-1),2 h血浆葡萄糖(2 h PG)≥200 mg·mL-1(11.1 mmol·L-1)。HbA1c达标标准[6]根据《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》设立：≤65岁人群HbA1c<6.5%为达标,>80岁(高龄)人群HbA1c<8.0%为达标,>65～80岁人群HbA1c<7.0%为达标。肺部感染诊断标准参照相应的诊疗指南[7]。

1.3方法 采取回顾性分析方法,统计患者的基本情况、疾病诊断、检查结果、用药情况及抗菌药物使用情况、抗菌药物种类和使用金额等指标,参考《抗菌药物临床应用指导原则》[8]、卫生部抗菌药物临床应用监测网发布的抗菌药物合理应用评价标准以及抗菌药物的抗菌谱、药效学、药动学特点等,评估抗菌药物使用的合理性。

2 结果

2.1一般资料 159例糖尿病合并肺部感染患者,男71例,女88例,年龄为42～94岁,女性患者平均年龄为78.68岁,高于男性患者的73.46岁。60岁以上患者有143例,占比例为89.94%,1型糖尿病3例,2型糖尿病156例。

159例诊断明确的感染中,单独肺部感染有147例,占比例为92.45%；肺部和尿路系统合并感染有9例,占比例为5.66%；肺部和伤口系统合并感染有3例,占比例为1.89%。

入院治疗患者空腹血糖(FPG)控制不达标的有75人,糖化血红蛋白(HbA1c)控制不达标的有89人,HbA1c控制不达标率高于FPG控制不达标率。高龄患者的HbA1c控制不达标率最低,可能和指标的放宽有关。见表1。

表1不同年龄段患者HbAlc达标率比较

Tab.1 Comparison of normal HbAlc in different ages

年龄/岁例数HbAlc不达标例数比例/%χ2P>80743040.54*25.72<0.01>65～80532954.72*≤65323093.75总计1598955.97

注：与≤65岁比较*P<0.05。

2.2抗菌药物使用情况

2.2.1用药指征 在159例使用抗菌药物的患者中,用药前有明确指征(体温、实验室检查和影像学检查)者147例,占全部病例的92.45%。

2.2.2药物种类、级别和给药途径 大部分患者使用1种抗菌药物进行抗感染治疗,最多的是5种,平均的品种数为1.79±1.02种。见表2。应用非限制使用级抗菌药物4例,特殊使用级抗菌药物7例。口服给药治疗7例,其余均为静脉给药。

表2抗菌药物使用的品种数的病例构成比

Tab.2 The number of antibiotics types usage and its proportion in treatments

药物品种数/种例数占比例/%18352.2024226.4232113.214106.29531.88合计159100.00

159例病例中,抗菌药物使用频次最多的是第三代头孢菌素,尤其是头孢唑肟,频次构成比高达34.20%,其后依次是第二代头孢菌素和喹诺酮类药物。见表3。

2.2.3药物联合用药 159例病例中,单独用药为111例,占比例为69.81%,二联用药为48例,占比例为30.19%。

2种药物联合应用治疗的病例中,共有66个联合用药频次,涉及9大类抗菌药物11种组合,使用频次最高的是头孢菌素类+喹诺酮类药物的组合,其后是头孢菌素类+大环内酯类药物的组合。见表4。

2种抗菌药物联合用药涉及17个抗菌药物品种,使用频次排序依次是：喹诺酮类、头孢菌素类和大环内酯类药物,喹诺酮类药物中以帕珠沙星和左氧氟沙星为主,头孢菌素类药物由头孢唑肟和头孢替安构成,大环内酯类药物以阿奇霉素为使用频次最多。见表5。

表3抗菌药物使用的频次及构成比

Tab.3 The proportion and frequency of antibacterial drug usage

药物频次构成比/%药物频次构成比/%青霉素类10.33青霉素10.33一代头孢10.33头孢硫脒10.33二代头孢7022.80头孢呋辛51.63头孢克洛41.30头孢替安6119.87三代头孢12039.09头孢唑肟10534.20头孢他啶123.91头孢克肟30.98四代头孢20.65头孢匹罗20.65喹诺酮类6922.48左氧氟沙星3110.10帕珠沙星3812.38大环内酯类165.21阿奇霉素134.23罗红霉素30.98头霉素类144.56头孢西丁82.61头孢美唑61.95碳青霉烯类72.28亚胺培南72.28硝基咪唑类30.98甲硝唑30.98酶复合10.33头孢哌酮舒巴坦10.33单环类20.65氨曲南20.65磷霉素10.33磷霉素10.33合计307100.00合计307100.00

表4二联用药抗菌药物组合频次及构成比

Tab.4 Antimicrobial combination of two items and its proportion and frequency

序号药物频次(%)1头孢菌素类+喹诺酮类42(63.64)2头孢菌素类+大环内酯类6(9.09)3头孢菌素类+硝基咪唑类3(4.55)4喹诺酮类+大环内酯类3(4.55)5喹诺酮类+碳青霉烯类3(4.55)6喹诺酮类+头霉素类3(4.55)7喹诺酮类+β内酰胺酶抑制剂复合制剂1(1.52)8喹诺酮类+单环类2(3.03)9喹诺酮类+磷霉素类1(1.52)10头霉素类+大环内酯类2(3.03)合计66(100)

表5二联用药抗菌药物频次及构成比

Tab.5 The proportion and frequency of drugs in two items antibacterial combination

药物频次构成比/%药物频次构成比/%二代头孢1612.12头孢替安139.85头孢克洛10.76头孢呋辛21.52三代头孢3425.76头孢唑肟3022.73头孢他啶43.03喹诺酮类5541.67左氧氟沙星2518.94帕珠沙星3022.73大环内酯类118.33阿奇霉素107.58罗红霉素10.76头霉素类53.79头孢西丁32.27头孢美唑21.52其他118.33其他118.33合计132100.00合计132100.00

2.2.4抗菌药物用药时间和用药金额 159例糖尿病合并肺部感染病例中,住院时间最短为2 d,最长为69 d,平均住院时间为24.58 d。抗感染治疗用药时间为2～35 d,平均抗感染用药时间为13.86 d。抗菌药物用药金额最少为24.15元,最多为14 234.16元,平均为1 868.25元。

入院前感染患者有95例,入院后发生感染是64例,入院前发生感染的抗菌药物治疗时间平均为15.25 d,明显长于入院后发生感染治疗用药的11.80 d(P<0.01)。见表6。

表6院外和院内感染用抗菌药的物治疗时间比较

Tab.6 Comparison of time of antibiotic therapy (±s)

3 抗菌药物不合理使用

3.1抗菌药物不合理使用基本情况 159例患者中,合理使用抗菌药物病例81例,合理率仅为50.94%。其中一项不合理率占80.77%,两项不合理率占19.23%。见表7。

3.2无适应证用药 159例病例中,12(7.55%)例无感染诊断标准。

3.3日用药次数不适宜 药物的PK/PD研究显示,β-内酰胺类药物、头霉素类和磷霉素等时间依赖性药物每天的用药量需分次使用,本次研究抗菌药物未根据药物PK/PD使用涉及56例病例73个用药频次。见表8。

表7不合理用药例数和构成比

Tab.7 The proportion and number of irrational drug use

不合理用药情况例(%)日用药次数不适宜43(55.13)无用药适应证9(11.54)药物选择不适宜9(11.54)用药疗程不适宜1(1.28)联合用药不适宜1(1.28)日用药次数和药物选择不适宜9(11.54)日用药次数不适宜和无用药适应证3(3.85)日用药次数和用药疗程不适宜1(1.28)药物选择和联合用药不适宜1(1.28)联合用药不适宜和更换药品不适宜1(1.28)合计78(100)

表8未根据PK/PD使用抗菌药物频次及构成比

Tab.8 The proportion and frequency of antibacterial drugs that was used without in accordance with the PK/PD profiles

药物频次构成比/%头孢唑肟4460.27头孢替安1216.44头孢他啶68.22头孢西丁45.48头孢克肟22.74左氧氟沙星22.74磷霉素11.37头孢美唑11.37青霉素11.38合计73100.00

4 讨论

4.1糖化血红蛋白(HbA1c) HbA1c水平是衡量血糖控制效果的金标准[9],对糖尿病微血管病变的早期诊断具有重要的临床价值[10-11]。HbA1c增高,使血红蛋白氧离曲线左移,不利于氧释放,易出现低氧血症,持续低氧及感染应激情况下使皮质醇、生长激素等分泌增多,导致血糖升高,增加感染风险。我院住院糖尿病合并感染患者HbA1c控制未达标人数占住院治疗人数的55.97%,且低于65岁的人群高达93.75%,不达标比例需引起重视,验证了糖尿病治疗血糖长期未达标也是诱发感染的原因之一[12-13]。

4.2抗菌药物 二、三代头孢菌素具有抗菌谱广、抗菌作用强、变态反应较青霉素少见和耐青霉素酶等优点[14]；喹诺酮类对多种革兰阴性菌有很好的抗菌作用,与许多常用的抗菌药物间无交叉耐药性,具有较强的抗菌活性和良好的生物利用度[14]。我院住院糖尿病合并感染患者用药频次较高的是头孢菌素类(二、三代)和喹诺酮类,说明这两大类药物在临床的抗感染治疗中受到青睐。

《抗菌药物临床应用指导原则》规定,联合应用抗菌药物应严格掌握指征。本次调查显示,我院抗菌药物使用以单一用药为主,占69.81%,二联用药占30.19%,表明我院临床医生对联合用药的使用比较谨慎。

头孢菌素类药物是通过与细菌细胞膜上的靶位蛋白(PBPs)结合,使细菌不能维持正常的形态和分裂繁殖而起到杀菌作用[15]。喹诺酮类药物主要通过抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶的活性,阻断细菌DNA的转录、复制,导致DNA合成受阻,从而达到杀灭细菌的作用[16]。这两类药物作用机制不同,联合应用可起到多靶点协同杀菌的目的,从而提高抗菌活性,同时也能减少耐药菌的产生。本次调查显示,头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药物的二联应用占我院抗菌药物二联应用的63.64%。

4.3糖尿病合并肺部感染 患者临床症状可能表现为精神萎靡、饮食减少、低烧和血糖值上升,感染症状缺乏或表现不明显。原因为高血糖引起患者神经病变,减弱了患者的神经反射,表现为无症状的感染。入院前发生的感染可因其症状不明显易被患者疏忽以致延误最佳治疗时机,待入院治疗时感染较治疗前反而加重。院内感染由于医护人员有效的医疗监护,发现较及时,能根据本院耐药菌监测的资料经验性使用抗菌药物,治疗效果可能好于入院前发生感染的患者,从而缩短抗菌药物治疗时间。我院入院前发生感染的抗菌药物治疗时间明显长于入院后感染可能就是此原因所致。

4.4抗菌药物不合理使用情况 ①无抗菌药物适应证用药：本文中12例无临床症状、体征、实验室影像学检查结果作为诊断依据,属于无适应证用药。②日用药次数不适宜：未根据药物类型,分次使用抗菌药物,所占的病例最多,共56例。究其原因，可能是为了迁就护士工作习惯安排,但时间依赖型药物每日1次给药无法保证患者血药浓度一直高于最低抑菌浓度,且β-内酰胺类抗菌药物浓度达到较高水平后,再增加浓度并不能增加其杀菌作用,反而易引起细菌耐药性的产生,浪费医药资源,同时也说明医生在药物代谢和药物动力学知识方面的欠缺,要加强对临床医生的药物代谢动力学知识的普及和培训。③抗菌药物的选择不适宜：药物选择不适宜有17例,体现在选用了对病原体无效、弱效的药物,这样会延误治疗,增加患者的经济负担,同时也将增加耐药菌株的产生。因此,应重视、加强病原学的诊断。④抗菌药物疗程不适宜：调查发现用药时间最长的1例病例抗菌药物用药时间是27 d,长期使用单一广谱抗菌药物,导致敏感菌被杀灭,易发生二重感染。⑤联合用药不适宜：大环内酯类抗生素单药使用即可导致Q-T间期延长,与喹诺酮类药物联用增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险,不推荐联合使用[17]。

总之,医护人员对糖尿病患者的合并感染,需要及早明确诊断和开始抗感染治疗,提高糖尿病患者的生活质量。抗菌药物存在不合理的情况,医院必须继续加强抗菌药物合理应用的监管[18-20]。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南：2013年版[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

[2] 王艳燕,任安,孔艳华.住院糖尿病患者死亡原因分析[J].安徽医药,2012,16(10):1453-1455.

[3] 刘好,胡蕴,樊红,等.糖尿病患者952例死亡原因分析[J].江苏医药,2015,41(24):2950-2952.

[4] 陈萍,兀威.糖尿病合并肺部感染的诊治[J].中国实用内科杂志,2004,24(6):324-325.

[5] 董瑞鸿.糖尿病并发感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(11):2233-2234.

[6] 中华医学会内分泌学会.中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志：电子版,2011,3(4):73-77.

[7] 中华医学会呼吸病学学会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

[8] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则[S].北京:人民卫生出版社,2015:1-28.

[9] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes 2010[J].Diabet Care,2010,33(Suppl 1):S11-S61.

[10]喻彬.糖化血红蛋白检测在糖尿病微血管病变中的应用价值[J].江西医药,2014,49(8):771-773.

[11]宋燕华.糖化血红蛋白检测对糖尿病微血管病变中评估的价值分析[J].中国现代药物应用,2014,8(6):78-79.

[12]单萍,石瑞新,李秀翠,等.糖尿病并发感染的常见因素分析及对策[J].实用预防医学,2012,19(9):1380-1381.

[13]Jeon C Y,Furuya E Y,Smaldone A,et al.Post-admission glucose levels are associated with healthcare-associated bloodstream infections and pneumonia in hospitalized patients with diabetes[J].J Diabet Complic,2012,26(6):517-521.

[14]国家药典委员会.临床用药须知：化学药和生物制品卷：2010年版[S].北京：中国医药科技出版社,2010:640,752.

[15]王兴中.β-内酰胺类抗生素的合理应用[J].山西医药杂志,2010,39(3):214-216.

[16]张文晋.氟喹诺酮类药物临床应用进展[J].临床合理用药杂志,2012,5(1C):152-153.

[17]中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646-654.

[18]张家佳,刘俊,安益国.干预前后门急诊抗菌药物处方点评与分析[J].西北药学杂志,2015,30(2):203-206.

[19]冯强,黄惠红,朱婷婷.我院Ⅰ类切口预防性应用头孢菌素调查与分析[J].西北药学杂志,2016,31(2):215-216.

[20]郭丰,王钧,李铁.抗菌药物合理应用原则及建议[J].中国中医药咨询,2011,3(17):385.