大骨瓣减压术治疗老年重型颅脑损伤患者的疗效分析

柏鲁宁 周振国 张毅 柯尊华 畅涛 赵晓平

重型颅脑损伤（severe traumatical brain injury，sTBI）患者的死亡率一直高居不下，尤其是老年患者，病死率高达60%[1]。大骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）自1901年由Kocher提出用于治疗创伤后难治性脑水肿，此后广泛应用于sTBI患者的救治，临床疗效肯定，但对老年患者的临床疗效报道较少[2]。本文回顾性分析陕西中医药大学附属医院脑外科自2009年1月至2014年1月收治的112例行DC治疗的老年sTBI患者的临床资料，观察其术后近期主要并发症并分析预后，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：本组患者112例，均＞60岁，按江基尧等[3]的《颅脑创伤临床救治指南》行DC术。其中男性59例，女性53例，年龄60～80岁，平均（71.7±0.48）岁。患者致伤原因：交通伤 66例（58.9%），摔伤 18例（16.1%），其他 28例（25.0%）。本组患者入院时GCS评分平均6.1分；受伤至手术的时间为 1.5～52.0 h，平均（7.42±0.32） h；双侧瞳孔等大、等圆者54例，一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大者58例；术前中线移位＜1 cm者 46例，≥1 cm者66例；术前基底池形态正常者37例，受压、闭塞者75例；术前血糖≤11.1 mmol/L者45例，＞11.1 mmol/L者 67例。排除标准：合并多发伤、休克、多器官功能障碍者，近6个月内口服抗凝药者。

2.手术方法：采用标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗，在发际内做中线-顶结节-颧弓连接起来的大问号皮瓣[4]。采用游离骨瓣，大小约为12 cm×15 cm，常规咬除蝶骨嵴，骨窗下缘应平中颅窝底。如有硬膜外血肿，则需先清除血肿，再缓慢弧形剪开硬脑膜，防止脑膨出，清除硬膜下血肿、挫裂坏死的脑组织及脑内血肿，若脑博动弱，切除颞叶充分减压，彻底止血后，四周严密悬吊硬脑膜，脑膜腱减张缝合修补硬脑膜，去除骨瓣，常规关颅。

3.并发症及预后：统计患者术后并发症情况。随访6个月，使用GOS评分统计其预后，GOS 1～3分为预后不良，4～5分为预后良好[3]。

二、结果

1.术后并发症：迟发性颅内血肿22例（19.6%），硬膜下积液 31例（27.7%），脑积水 26例（23.2%），脑膨出18例（16.1%），颅内感染 4例（3.6%），其余患者无术后并发症。

2.预后：112例患者随访6个月，预后良好26例（23.2%），预后不良 86例（76.8%），其中死亡 63例（56.3%）。

三、讨论

颅内压增高是导致sTBI患者死亡的主要原因之一[5]。DC可切除部分颅骨，增加颅腔容积从而降低颅内压力，在临床上广泛应用于sTBI患者的救治[6]。据文献报道[7]，DC术后患者的并发症发生率（不分年龄）：迟发性颅内血肿7.0%～11.1%，硬膜下积液21.3%～26.5%，脑积水9.7%～29.4%，脑膨出16.6%～27.8%，颅内感染2.8%～5.9%。本组患者术后并发症的发生率明显高于文献报道，分析其原因，可能为老年患者由于合并脑动脉硬化，脑血管反应差，导致迟发性颅内血肿多见；老年患者多存在不同程度脑萎缩，容易并发硬膜下积液；部分老年患者全身营养状况差，合并糖尿病、肺部感染等因素影响伤口愈合，继发颅内感染。这些并发症都会影响患者预后[8]。

老年sTBI患者因年龄大，各器官功能差，手术耐受能力差，死亡率高达60%左右[9]。本文112例老年sTBI患者，死亡63例（56.3%），与文献报道基本一致。由于老年人都有不同程度的脑萎缩，使颅腔内代偿容积也随之增大，当颅内占位性容积增加20%甚至以上时才出现颅内高压的症状，待临床出现意识及瞳孔变化时，颅内往往已形成较大的血肿，脑疝形成，此时行DC手术预后不佳[10]。所以，早期应严密观察病情变化，及时动态复查颅脑CT，力争早期手术。

sTBI患者DC术后的预后与入院时GCS评分、术前中线移位、术前基地池形态、瞳孔变化、受伤至手术时间和术前血糖等因素有关[11]。在所有影响DC术后患者预后的因素中，入院时GCS评分是公认的预后影响因素，伤后GCS评分越低，预后越差[12]。研究显示，死亡的大多数患者GCS评分为4～6分，而预后较好的患者GCS评分大多在8分以上[13]。张毅等[14]研究表明，入院时GCS评分低，脑疝形成，伴有高血糖、低氧血症的老年sTBI患者死亡率高。许晖等[15]发现低血压也是影响老年sTBI患者DC术预后的危险因素，尤其是当颅脑损伤后收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，由于不能维持有效的脑灌注压，易导致脑水肿加重，进而引起颅内压升高，加重脑损伤。

总之，老年sTBI患者死亡率高，经DC术后并发症多，伤后早期要严密观察病情，积极防治术后并发症以降低死亡率，改善预后。