刍议肝血管瘤的影像学诊断

2018-01-12王冠予康文迪

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2018年29期

王冠予，康文迪

（贵州医科大学医学影像学，贵州贵阳 550004）

肝血管瘤（Hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常见的肝脏良性肿瘤，约占肝良性肿瘤的84%，常见于30至60岁间，且女性多发。临床表现看HCH缺乏特异性，难以诊断，且重点在于与肝恶性肿瘤的鉴别诊断上。随着影像诊断技术的进步，如超声、CT、MRI等设备的升级，极大提高了HCH定位和定性诊断的准确性。

1 病因及病理特征

HCH的病因尚不明，一般认为是先天发育异常，胚胎期血管内皮异常增生致肝脏末梢血管畸形，形成血管瘤。另外研究[1]表明，有些血管瘤有雌激素受体，它们在青春期、妊娠期或口服避孕药、雄激素及类固醇治疗后生长且速度加快，提示雌激素对HCH有重要的影响。HCH的血管大多来于固有肝动脉，少数来自肋间和肝包膜动脉。HCH内主要是血管瘤血管及少量正常动脉血管，血管瘤常系假性包膜[2]。

2 临床表现

HCH通常发展缓慢，具体表现与患者年龄、性别、身体状况及肿瘤大小、部位、增长速度均有关。HCH常见单发，也有多发，大小不一。一般直径＞4 cm的血管瘤即定义为巨大血管瘤。多数瘤体小时无任何明显症状和体征，增大后可出现非特异性症状。右上腹部疼痛最常见，其他有食欲下降、恶心、呕吐、腹部不适、饱胀等。少数可出现白蛋白、血小板等凝血因子减少相关疾病[3]。严重的血管瘤破裂出血可致失血性休克，危及生命。

3 影像学表现

3.1 超声

3.1.1 B型超声

HCH的回声类型主要有四种：（1）高回声型：最多见，内部回声均匀致密，呈筛孔状；（2）低回声型：较少见，内部低回声为主，周边有高回声环绕，呈浮雕或花瓣样改变；（3）混合回声型：主要见于较大血管瘤，其内高、低、无回声的混合，呈粗网状的改变；（4）无回声型：其内无回声，但透声比肝囊肿较差。

3.1.2 彩色多普勒

HCH内血流速度较慢，常难以测到血流信号。若可以检测到，可能是存在病灶内动脉-门静脉分流，多在肿瘤边缘区看到丰富的彩色血流环绕。脉冲多普勒可测及动脉血流，阻力指数多＜0.6[4]。彩色多普勒能量图以能量方法显示血管内血流，其检测灵敏度高。

3.1.3 超声造影

HCH典型表现为：动脉期边缘区先显影，呈环形或结节样增强，逐渐向中央填充，后中间充盈，可长时间持续增强；门脉期病灶被完全或部分填充，呈团块状，且高回声或等回声；延迟期造影剂消退较慢，可呈等回声改变。若瘤体较大，其中央可填充不完全，为不规则的无回声区[5]。

3.2 CT

3.2.1 平扫

在肝实质内呈境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块，CT值约30 HU。病灶较大时，病灶中央可见更低密度区，呈不规则形、裂隙形或星形，多为偏心性。这种低密度改变可能由中央瘢痕或血栓或出血引起[6]。

3.2.2 增强

在快速注射对比剂后20～30 s的动脉期，可见肿瘤边缘散在的斑片状结节状明显强化灶，接近同层强化的大血管密度；在注射对比剂50～60 s的门脉期，可见散在的强化灶相互融合，且扩展到肿瘤中央；数分钟后延迟期，整个肿瘤中心增强，强化程度逐渐降低，但增强密度仍高于或等于周围正常肝实质，与静脉增强密度相似。对比增强的整个过程特点为“早出晚归”[7]。

3.3 MRI

3.3.1 平扫

T1WI表现为圆形或类圆形均匀低信号肿块，部分有囊变区为低信号，内可见更低信号影。T2WI为均匀的高信号，随TE延长，信号强度保持在较高水平或逐渐增强，甚至超过脑脊液及胆囊信号[8]，在临床上被称为“灯泡征”，是典型的血管瘤表现。

3.3.2 增强

T2WI图像上表现清晰、均匀的高强度信号；T1WI上表现均匀的低强度信号，周围结节增强；动态钆增强显像上逐渐完全、持续的填充。钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）造影与CT增强和超声造影增强方式相似。钆塞酸二钠（Gd-EOBDTPA）在肝脏中表现高T1弛豫，在早期灌注相图像和延迟肝胆相图像上都表现增强[9]。