高血压脑出血手术时机及手术方式分析探讨

黄献靖，吴科学，仁 增

（1.西藏大学医学院，西藏 拉萨 850000；2.西藏自治区人民医院神经外科，西藏 拉萨 850000）

高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage HICH）高血压引起的脑出血简称高血压脑出血，发病年龄主要发生在50至60岁之间的高血压患者中，占非创伤性脑出血病因的50%左右。其死亡率是非创伤性脑出血的第一位。高血压性脑出血是由高血压引起的颅内动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质自发性脑血管疾病，它是高血压最严重的并发症之一。高血压脑出血起病快，死亡率高，恢复缓慢，常遗留不同程度的神经功能障碍[1]。

1 高血压脑出血的病因及发病机制

长期高血压导致脑内微小动脉结构的慢性改变[2]，可引起脑动脉透明变性，首先使心内膜下基质肿胀，内膜下脂质沉积。在内膜和内弹性层之间形成非结构化物质，弹性降低，脆性增加。血管壁张力丧失和纤维蛋白坏死，导致局部动脉在血压的影响下锭状或隆起，也就是说，粟粒状动脉瘤，血液也可以侵入管壁，形成夹层动脉瘤。当血压突然升高时，动脉瘤破裂会导致出血。

粟粒动脉瘤，也称为微动脉瘤，最初由Charcot-Bouchard等人提出，主要是指大脑中小动脉的某些部分的纺锤状扩张[3]。这些小动脉的形成机制被认为是长期高血压刺激下小血管内弹性层的破裂。只有残留动脉的内外膜，以及高血压的冲击引起脑小动脉硬化和透明变性。它引起血管张力的改变和局部凸起，形成微动脉瘤。

这种粟粒性微动脉瘤多发生在基底神经节，丘脑，脑干等的细胞核中，被认为是高血压性脑出血的最可能原因。脑小动脉的脂质样变性是高血压脑出血患者最常见的病理基础。长期高血压的结果导致脑小动脉的内膜水肿，渗透性增加。高血压在动脉壁上的长期压力可导致血管壁退行变性，导致小动脉脂肪样变及纤维蛋白样坏死。所以，动脉壁结构的破坏从而发生脑出血。

2 高血压脑出血的治疗现状

西方国家的脑出血（ICH）占所有中风的8～15%，而在中国，则高达21～48%。其中HICH（70.9%），病死率67.9%。2000年，Montes等报道美国每年有70万例新发卒中，其中1/10是ICH，其中大部分是高血压的老年人。30天死亡率为35～50%，其中一半在疾病发作后的前两天内死亡。在亚洲，日本报告称HICH是1966年的主要死亡原因。在接下来的20年中，在控制了高血压和相关疾病之后，中风的死亡率已降至第三位。根据流行病学调查，HICH在中国的年发病率为50.6～80.7/100，000人口，这在1997年世界卫生组织Monica监测计划中不难看出。HICH是一种老年人常患疾病，严重威胁着人们的健康。

传统的治疗方法是内科保守治疗，但治疗效果不理想，病人死亡率高达60%～70%。如今，外科规范化手术治疗的效果优于内科规范化药物治疗已经达成共识[4]。使用手术的方法可以去除颅内血肿可以直接减轻占位效应并改善局部脑组织的血液循环，同时可以防止血肿分解时释放的各种炎症因子和有害成分引起的再次损伤。达到降低死亡率，延长生存期，提高患者生活质量，改善预后的目标。然而，根据目前的数据，手术治疗的死亡率仍然高达10%～50%。因此，对于特定病例如何使用手术方法以及何时在疾病发作后进行手术以达到最佳治疗效果和降低死亡率，至今没有统一的观点。

3 高血压脑出血的手术时机

19世纪初Harvey Cushing曾指出：脑出血后继发性脑水肿比出血本身造成的损害更严重，但是尽早手术治疗能否改善预后至今还存在着争议。Beglay认为，脑出血（ICH）几天后，血肿就会破裂，血肿会粘附在周围的脑组织上，此时易于进行手术分离及清除，可大大减少再次出血的概率。因此，在脑出血后14天内进行手术是合适的。Gook指出，在脑出血24小时内，患者的病情极不稳定且易休克，此时清除血肿很危险。发病48小时后发生颅内高压、脑缺氧缺血和呼吸系统并发症将大大降低手术效果。所以，在发病24～48 h是最佳的进行手术治疗的时机。从1970年起，持超早期（6 h内）或早期（6～24 h）进行手术的观点越来越多。但是，有些研究表明，脑出血患者并不是越早手术越好，而是患者脑出血8h以上仍能耐受，呼吸，心跳和血压等生命体征相对稳定，才有可能存活[5]。超早期手术中脑组织损伤进一步扩散的直接原因。根据最近的研究结果，患者脑出血处于早期阶段，病情不稳定，具有动态变异性，大约1/3的初始血肿可以在几个小时内继续增加，这反过来导致患者在早期阶段恶化。目前，判断高血压脑出血预后的重要指标是出血量和出血速率。高血压脑出血的紧急治疗的关键是控制出血，防止再出血，并防止疾病的进一步发展。因此对于高血压脑出血手术治疗时机，理论上应越早进行处理越效果越好，但学术界对这一时间（6 h以内）还存在着争议，不过多数学者支持这一观点。高血压性脑出血后血肿周围的脑组织中存在缺血性半影，在空间及时间上是处于动态发展的过程，这个过程在一定范围内，若能在此时间和空间的范围内给予临床干预，它可以恢复半影损伤的脑组织功能，避免脑组织的继发性损伤。高血压脑出血后20～30分钟可形成血肿，出血后6小时脑组织周围血肿可对脑实质造成不可逆转的损害[6]。在出血6～24 h，毛细血管通透性增加，水分渗出增加，并在外周血管和间质细胞中积聚。可能发生弥漫性脑水肿，并可导致血肿周围脑组织坏死。出血24小时后，神经细胞的损伤增加，脑组织损伤不可逆转。因此，如果在早期发生各种不可逆损伤之前去除血肿，并且早期改善面临不可逆损伤的脑组织的血液循环，则可以大大改善患者的预后。但发病的6 h之内，正处于出血进行发展期，出血未停止，于超早期手术处理不稳定的血肿会增加再出血的风险，晚期手术则又错过了手术的最佳时间，大脑周围的血肿对神经细胞造成了不可逆转的损伤。因此，一些学者认为，过早或超早期（6小时内）手术对于缓解高颅压，减轻周围脑组织压力，提高治愈率和生活质量非常重要。但是，有学者认为早期脑出血患者的生命指标仍不稳定，手术耐受性差，颅内出血尚未停止，此时，手术会增加手术后再次手术的机会，因此建议脑出血后6～24小时内进行手术为宜[7]。而段吉强等人[8]研究认为，高血压脑出血6天以内进行手术都是比较安全有效的。笔者认为，手术治疗的目的主要是为了防止持续出血，积极抗脑水肿，降低颅内压，为缓解脑瘫的发生和发展，防止各种并发症，应在发病后6～24小时内进行手术。它可以挽救危重病人的生命，促进神经功能的恢复。

4 高血压脑出血的手术方法

高血压脑出血手术的主要目的是清除血肿，减轻脑水肿，改善脑循环，降低颅内压，增加损害的神经元的恢复性。预防和减少一系列继发性病变，打破危及生命的恶性循环，减少残疾和降低死亡率，提高患者的生活质量。因此分析高血压脑出血患者具体情况采用合适的手术方法，降低患者的死亡率，预防各种并发症，改善预后，对人类的健康具有极其重要的意义[9]。目前，高血压性脑出血的手术方法主要有以下几种。

4.1 去骨瓣或去骨窗血肿清除术

这是最早、最常用、对设备要求相对较低的神经外科手术方法。骨瓣或骨窗开颅术的优点是在直视下操作，视野清晰，血肿完全清除；而且止血彻底，相对可靠；对于术前脑疝和术中脑肿胀的患者，可随时取出骨瓣，以尽量减少对脑组织的压力。有学者认为，颅内高压可能与术后脑细胞凋亡有关，遗留不同程度的神经功能障碍，手术的主动减压可能有利于患者的术后恢复。位于基底节区的脑出血通过侧裂入路法去除血肿，可避免重大皮质结构和大脑中动脉M2段的重要穿孔血管的损伤。但手术对显微操作要求高。经侧裂入路法治疗基底节区脑出血可减少脑组织损伤，是改善患者预后，提高治疗效果的有效方法。去骨瓣或去骨窗的缺点[10]是伤口大，手术时间长，术中出血量多，患者周围的脑组织损伤大。由此产生的并发症很多，特别是在全身麻醉下，可能引起肺部感染，这不利于患者的术后恢复。由于此种手术术式创伤大，出血多，但其能迅速减轻患者的颅内压，解除脑组织压迫，有利于改善患者脑血流灌注，因此学界对此种传统手术方法一直存有争议。因此，减少术中出血，缩短手术时间对于患者的预后尤为重要。

4.2 小骨窗开颅血肿清除术

传统的大骨窗开颅手术切口大，手术时间长，步数多，步骤复杂。因此，小骨窗开颅术越来越受到神经外科医生的重视和青睐。小骨窗开颅术通常使用直径2.5～3.0 cm的骨窗开口，在内窥镜或显微镜的直视下去除血肿，这是一种微创手术，可避开大脑表面的重要血管和周围功能区域，可最大限度地减少不必要的医源性脑损伤。因此 ，小骨窗微创血肿清除术具有不可替代的优势。所以，近年来小骨窗显微外科手术越来越受到临床医生的重视。对于大多数高血压脑出血患者，早期小骨窗显微手术的推广通常会产生令人满意的治疗效果。据报道，与传统的开颅手术相比，早期微创血肿清除术具有较低的死亡率。其优点：手术创伤小，手术时间短，并发症少[11]。其缺点：减压效果相对传统大骨窗开颅手术差，较深部的的血肿不易完全清除，且不能有效的控制其活动，因此，这种方法不应用于严重脑水肿或脑疝或深部血肿的患者。

4.3 神经内窥镜辅助血肿清除

Auer LM等[12]首先在B超引导下使用硬内窥镜清除颅内血肿，并报道了一项随机对照试验的结果：在半年期间，内镜治疗的死亡率为40%，显着低于对照组的70%；差异有统计学意义（P＜0.05）。主要方法是神经内镜辅助锁孔手术和神经内镜治疗高血压脑出血。内镜辅助锁孔手术治疗高血压脑出血：具有良好的神经内窥镜来源，可获得满意的光照和清晰的图像，更有利于清除血肿和止血，减少损伤。内镜治疗高血压脑出血通过神经内窥镜或神经内窥镜结合导航和B超引导进行血肿清除。内镜辅助血肿清除术是一种微创手术，手术时间短，血肿清除效果好，继发性脑损伤轻，术后恢复满意。其缺点在于手术的范围小，视野狭窄，对术者要求高，只用一种器械在内镜通道下操作，若术中碰到大出血则难以止血。内镜手术对医疗设备和器械要求高，以目前的发展水平还不能完全达到要求，不过该手术方法发展迅速，相信在不就的将来会越来越成熟。国内李刚等人[13]报道神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血的颅内血肿清除取得了可喜的成果。内镜手术为微创神经外科开辟了广阔的发展前景，使术者如虎添翼，其优越性无法取代，这将是未来技术发展的主流。

4.4 钻孔结合尿激酶溶出引流术

在CT或MRI的引导下，进行颅内穿刺引流，将穿刺针置于血肿腔的中心，然后重复穿刺抽吸。将尿激酶注入血肿腔内使血肿溶解，引流残余血肿，此方法操作相对简单，不必开颅，也可以降低对周围脑组织损伤及各种并发症的发生，并适用于各部位的颅内出血。它特别适用于小血肿和身体状况不佳且不能耐受开颅手术的患者。但钻孔结合尿激酶溶解引流术也有其缺点，如果定位不准确，易导致操作的不确定性，进而无法顺利的止血，不能快速清除血肿，且对深部出血灶止血存在一定难度[14]。同时，若引流管内径较窄，易引起管道堵塞，进而无法达到预期的引流效果。

4.5 神经导航辅助显微手术

神经导航技术近年来逐渐应用于神经外科领域，是一个新的发展方向。李涵等人[15]的研究表明神经导航穿刺可显著改善患者的预后，提高生存质量，并具有操作简便、安全性好等特点，在临床应用中优于传统的手术。但使用神经导航辅助技术，费用昂贵，且仅用于高血压脑出血术中定位，这完全可以用术中B超替代，因此神经导航辅助技术难以推广普及。

总之，高血压脑出血有四个特征：高发病率，高致残率，高死亡率和高复发率[1]。未及时治疗的高血压脑出血患者大多数迅速死亡，即使得到了及时救治，患者的预后往往也很差。因此，及时，规范，合理的治疗尤为重要。目前，高血压脑出血的主要治疗方法仍是手术，因此选择合适的时机和合适的手术方法极为重要。适当及时的手术对于挽救患者的生命，降低神经功能障碍的程度，降低复发率具有重要的现实意义。神经外科界没有关于何时以及如何操作的统一观点和标准。通过以上分析，发病后6～24 h的小骨窗微创血肿清除术适合大多数高血压脑出血患者，疗效较佳。但不绝对，具体问题还要具体分析，要根据每个患者的实际情况制定个体化的治疗方案，这样才有助于降低致残率、死亡率、复发率，改善患者的预后，提高生存质量。