完善顶层设计解决我国养老服务难题

_青连斌

据国家民政部发布的《2016年社会服务发展统计公报》显示，截至2016年年底，全国60岁及以上老年人口2.3亿人，占总人口的16.7%；其中65岁及以上人口1.5亿人，占总人口的10.8%。预计从2017年到2035年，全国老年人口年均增长约1000万，总量将达4亿人左右，其中80岁以上的高龄人口年均增长100万以上。随着人口老龄化、生育率下降和家庭小型化，传统的家庭养老服务功能越来越弱化，老年人对社会化养老服务的需求不断上升，养老后顾之忧日益加重。在此背景下，党的十九大报告强调，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。

一、必须健全多层次养老服务体系

建立健全多层次养老服务体系，必须立足于我国现实国情、文化传统和老年人的服务消费能力，以老年人的多层次、多样化养老服务需求为导向，坚持以居家为基础、社区为依托、机构为补充。

以居家为基础。这是立足于我国传统文化、老年人养老意愿、养老服务实际需求和养老服务消费能力的必然选择。2013年9月，国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确了居家养老作为我国养老服务体系的基础地位。大量调研数据表明，90%以上的老年人选择居家养老这种方式来养老。北京的“9064”和上海的“9073”两个方案，就是基于绝大多数老年人选择的是居家养老而制定的。尽管北京和上海养老服务体系建设目标中，采取社区养老服务方式养老和入住养老机构养老的老年人所占比重不同，但采取居家养老方式养老的老年人都达到90%。居家养老的老年人按照自己的意愿仍然居住在自己的家庭中，不仅家庭成员可以提供经济供养和生活照料（这一点与传统的家庭养老是相同的），而且社区、社会组织、企业和志愿者也可为老年人提供生活照料、医疗护理和精神慰藉等养老服务，国家则提供相应的政策支持和制度保障。发展居家养老服务，目前的难点，也是工作重点，是如何建立健全居家养老服务支持体系，实现政府、社区、医院、社会服务机构、NGO、企业、志愿者、社工、家庭成员等各方面的分工合作，共同打造居家养老服务网络，为居家老人提供全方位全周期的上门服务。与此同时，要重视加强居家养老的环境建设，比如居室的改造，无障碍设施、防滑设施建设等；要重视家庭建设，重视孝文化建设，强调家庭成员的责任和义务，在全社会形成养老、孝老、敬老的良好社会风气和社会环境；要重视“互联网+”的作用，通过互联网这一便捷的技术手段，实现居家老人的养老服务需求与社区、社会组织、企业、医疗机构的养老服务供给的无缝对接。

以社区为依托。就是要发挥社区在养老服务方面的独特作用，即社区日间照料和居家养老支持。社区养老作为我国社会养老服务体系的重要依托，一方面它是居家养老服务的最重要提供者，没有社区养老服务的充分发展，居家养老基本上是不可能的；另一方面，社区兴办的日照中心和短期托养机构，又弥补了机构养老的不足，发挥了机构养老不可替代的作用。社区日间照料中心可以为家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供日间照料服务；社区短期托养机构则可以为因为家庭成员有事外出、度假等原因而临时不能得到照顾的居家养老的老年人提供短期入住服务。截至2016年年底，我国社区养老服务机构和设施3.5万个，社区互助型养老设施7.6万个，社区留宿和日间照料床位322.9万张。当前，在发展社区养老服务方面，要避免重日间照料和短期托养而轻居家养老服务支持的倾向；日间照料和短期托养设施建设要防止贪大求全、讲豪华讲气派，坚持安全、实用、方便可及的原则，发挥驻区单位、社会服务组织、NGO、企业、社工、志愿者、社区居民在社区养老服务中的积极性和作用。社区养老服务要坚持公益性与市场化相结合的原则，过分强调市场化，社区养老服务就失去了其存在的价值；过于强调公益性，社区养老服务则不可持续。

以机构为补充。就是要满足老年人，重点是失能半失能老人、高龄老人和空巢老人入住养老机构的刚性需求，发挥“补充作用”。截至2016年年底，我国注册登记的养老服务机构达到2.9万个，各类养老床位合计730.2万张，每千名老年人拥有养老床位31.6张。目前，我国公办养老机构仍占据绝对优势。公办养老服务机构的改革不应该是简单的改制或民营化，必须分类指导。一类是民营化改革或公建民营，从而适度降低公办养老服务机构所占的比重；另一类是继续保留公办养老服务机构的性质，但必须改革其职能定位。要根据各自的特点和优势，建设成医养结合、面向失能半失能老人的“专科”型养老机构。这类养老服务机构除承担政府“兜底”职能外，只能接收失能半失能老人的社会托养服务。民办养老机构的发展则要着重解决目前面临的两大问题：一是高端养老机构的建设与老年人的养老服务需求相脱节；二是相当一部分民办养老机构经营发展困难、消防安全事故和老人走失、意外伤害事件多发，以及护理人员短缺，招人难、留人难等问题。

二、必须积极稳妥推进医养结合和长期护理保险

对于发展养老服务，目前有两个问题已经引起政府决策部门以及社会各界的关注和重视。一是医养结合，这是社会各界普遍关注的重大民生问题，是积极应对人口老龄化的长久之计，更是老年人热切期盼的惠及亿万老人的健康工程；二是长期护理与长期护理保险，我国失能半失能老人高达4000万，解决好他们的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理，必须发展长期护理服务，并通过建立和实施长期护理保险制度确保长期护理服务的可持续发展。

养老机构“医养结合”的“医”，主要包括两个方面：一是医疗，包括养老机构以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务，确保入住老年人能够得到及时有效的医疗救治；二是护理，作为医院医疗救治后的老人的后期康复护理场所，为老年人提供康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀等健康和养老服务。

长期护理保险制度正是以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，解决失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，保障养老机构长期护理服务的持续稳定发展，并对参保的居家养老失能老人的非正规照料提供资金支持。

在推进医养结合方面，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出，要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。国家卫生计生委等部委联合下发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，全面部署了进一步推进医疗卫生与养老服务相结合的重点任务以及相关政策举措。为解决长期失能老人的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理问题，国家人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，提出利用1～2年试点时间，积累经验，力争在“十三五”期间，基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架，并确定了15个长期护理保险制度试点城市。

促进医养结合、医养融合发展，同开展长期护理服务和建立长期护理保险制度与长期护理补贴制度，两者各有侧重，但又是密切相关的，两者共同服务于老年人的健康养老。目前，学术界对医养结合和长期护理保险的内涵、模式、制度设计与运行方式等仍然存在较大争议，相关部门出台的医养结合和长期护理保险政策与制度设计实际上也是取各方争议的最大公约数，争取通过试点完善相关政策，从而建立“基本适应老年人健康养老服务需求”“符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系”，以及“适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架”。

医养结合与长期护理服务、长期护理保险，是从不同角度、不同方面作出的保障和促进老年人健康养老的制度安排。如果看不到这一点，就会形成两个相互隔绝的，各自封闭运行的制度。从两者统一于健康养老服务的角度来看，医养结合的“医”，应该严格同医院的医疗服务区分开来。医养结合、医养融合发展，不应简单理解为养老院内设医院，医院直接开办养老院。从居家养老和社区养老来讲，医养结合的主体和主角是卫生和医疗机构，主要是开展社区医疗服务和上门服务。但从机构养老来讲，医养结合的主体和主角是养老机构，卫生和医疗部门是配角，是配合和支持养老机构开展医养结合、医养融合发展的一方。