左心室壁活动异常与脑梗死的关系

栗 倩，袁 霞

脑梗死作为最常见的脑血管疾病，目前已成为我国首位死因[1]，其极高的致残率及复发率亦不容忽视。多年以来，脑梗死发病危险因素的研究始终占据脑梗死研究的热点。心源性栓塞（cardioembolism，CE）型作为重要的脑梗死类型，也受到了极大的关注。CE型脑梗死占所有脑梗死患者的20%左右[2]，研究表明其一半及以上的病因为心房颤动，这也是既往CE型脑梗死的研究重点。此外，卵圆孔未闭、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心脏黏液瘤等也在CE型脑梗死的发生发展中发挥重要作用。近几年来，部分学者开始着手研究左心室壁活动异常（left ventricular wall motion abnormalities，LVWMAs）的患者，并发现其与CE型脑梗死之间存在着一定的相关性。

LVWMAs是指经心脏超声或心脏磁共振检查发现左心室壁存在节段性运动功能减退、运动不能、运动障碍，或整体性的左心室舒张与收缩功能异常。LVWMAs多见于患有高血压性心脏病、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、充血性心力衰竭、扩张型心肌病等疾病的人群中，也可见于心脏瓣膜病患者、慢性肾病患者、血液透析患者等。

1 多种原因可导致LVWMAs

1.1 高血压致LVWMAs 众所周知，长期高血压可导致冠状动脉粥样硬化，最终形成冠心病。然而高血压对心脏的损害不仅限于此，高血压亦可导致左心室肥厚，进而形成高血压性心脏病。最新研究表明，在左心室肥厚早期即可出现左心室壁节段性收缩及舒张功能减退。虽然其整体功能当时尚未受到影响，但随着高血压进一步发展，左心室后负荷增加，最终导致左心室重构的发生[3]。左心室重构使得心肌的间质细胞纤维化，加之心肌灌注不足，心肌僵硬度增加，心室壁顺应度降低，从而导致左心室壁整体活动功能受损[4]。

1.2 冠心病致LVWMAs 国外多项研究表明，冠心病患者相对于无冠心病的对照组而言，具有更高的LVWMAs发病率。除高血压等易导致冠心病形成的危险因素本身对LVWMAs形成的影响外，冠心病患者中动脉僵硬度的增加一方面可导致左心室肥厚和左心室重构，进而引起左心室壁收缩、舒张功能下降；另一方面，主动脉僵硬度的增加降低了冠状动脉的充盈压，从而导致心肌缺血，使心脏舒张功能受损[5]。

1.3 心肌梗死致LVWMAs 心肌梗死后，心肌受损严重区域出现明显室壁运动减退、不能，甚至反向运动，轻度受损区域亦可出现不同程度的室壁运动减退，心肌完好区域则出现室壁运动正常，甚至代偿性增强[6]。这使得心肌不同节段之间出现运动差异，一方面导致节段性室壁运动功能异常，另一方面心室壁各节段收缩的不同步导致其整体收缩功能下降。此外，亦有研究发现，心肌梗死后机体通过一系列神经体液免疫及分子细胞水平诱导左心室重构，进而导致LVWMAs[7]。

1.4 其他心血管疾病致LVWMAs 其他如本身伴有左心室收缩功能下降的扩张型心肌病、可伴左心室收缩功能下降的心力衰竭、心肌炎、心脏瓣膜疾病等，都是LVWMAs的好发因素[8]。此外，部分学者在由轻度慢性心肌缺血、不明病因的心肌病等导致的冬眠心肌患者中发现了高发病率的LVWMAs，国外亦有学者将其作为冬眠心肌的标志信号[9]。

1.5 慢性肾功能不全致LVWMAs 据国内外研究表明，慢性肾功能不全患者疾病早期即可出现左心室舒张功能减退，随着疾病的进一步发展，左心室肥厚作为晚期慢性肾功能不全的主要临床表现之一出现，进一步加重心脏后负荷，最终导致左心室壁收缩功能损害[10]。而对于病情进一步恶化需血液透析的人群，相对于正常人而言更易存在贫血、内瘘使用及容量负荷等，这些都是左心室功能异常的危险因素[11]。

早在20世纪90年代初即有科学家研究过LVWMAs与脑梗死的关系，左心室运动功能障碍或减退的节段还曾一度被认为是CE型脑梗死的危险因素。但由于缺乏足够、可靠的大样本数据支持，且LVWMAs多继发于上述心肌梗死、心力衰竭、心脏瓣膜病等已被证实为CE型脑梗死确定危险因素的疾病，后期观点多认为LVWMAs仅仅为这些疾病的特殊心脏超声影像学表现，真正导致脑栓塞发生的危险因素仍是这些疾病本身[12]。然而，近几年部分学者开始将LVWMAs作为一种独立的因素来研究其与脑梗死之间的关系，并且取得了极大的进展。Allison G. Hays等[13]研究了在不同种族之间LVWMAs与缺血性卒中的关系，发现即使是最轻微的左心室收缩功能受损都会导致脑梗死的发生风险增高，从而确定了整体性的LVWMAs为脑梗死的危险因素。Keiko Sugimoto等[14]的研究表明，节段性室壁运动异常不仅是脑梗死的危险因素，同时还是卒中预后的独立预测因子。Jeong-Yoon Choi等[15]在一项4316人的大样本研究中发现，LVWMAs不仅与脑梗死的发生紧密相关，而且是任何类型复发性脑梗死的独立危险因素。因此，无论节段性还是整体性的LVWMAs均被证实为脑梗死的危险因素，且其与脑梗死的预后及复发息息相关。

2 LVWMAs导致脑梗死发生可能的发病机制

2.1 阵发性左心室内血栓形成或许是LVWMAs导致脑梗死形成最主要的发病机制既往研究发现，由心肌梗死导致的LVWMAs患者，其血液中凝血分数持续激活，在心肌梗死后1年的随访中发现，患者左心房内反复发生血栓的形成与溶解。此外，除血液高凝的影响外，Jonathan W Weinsaft等[16]通过心脏磁共振证实了左心室壁瘢痕形成导致的运动异常可因左心室壁运动功能的减退导致心室内血液淤滞及排空不全，进而血栓形成。Aldona Warsz-Wianecka等[17]亦通过颈部血管超声检查发现患者LVWMAs的发生率与其血管内栓子信号的出现密切相关。Brandi J Witt等[18]的研究更是明确表明心肌梗死后5年内患者因心室内血栓形成而导致CE型脑梗死的发生率与LVWMAs存在高度相关性。

2.2 左心室功能异常与左心室射血分数 Maria João Vidigal Ferreira等[19]发现左心室功能异常与左心室射血分数存在相关性，且射血分数是脑梗死的独立危险因素，射血分数越低，左心室收缩功能越差，脑梗死发生风险越大。与此类似的是Allison G. Hays等[13]的研究，他们发现当左心室射血分数≤50%时即可使卒中的风险增加。LVWMAs患者可因左心室射血分数值下降，使得从心脏射出供应到脑部的血流减少，在疾病初期由于机体的代偿作用，全身血液重新分布，脑部血流尚可维持在正常水平。但随着病情进一步进展，机体逐渐失代偿，脑部血流减少，当同时伴有颈部血管狭窄、侧支循环建立不完善时，即可发生大动脉粥样硬化性脑梗死。

2.3 LVWMAs在不明原因（undetermined etiology，UE）型脑梗死的发生发展中或占据一定的地位 Robert G Hart[20]曾大胆提出一种新的设想，他认为绝大多数UE型脑梗死本质上都是血栓栓塞性脑梗死，并明确提出了伴或不伴心力衰竭的轻度左心室壁收缩功能障碍、可导致心房血液淤滞及血栓形成的左心室壁舒张功能障碍、左心室壁节段性运动功能异常等作为初发脑梗死的小风险危险因素，可能为UE型脑梗死的发病病因。而赵红梅等[21]研究发现，在我国复发性脑梗死组中UE型脑梗死患者的比例较初发脑梗死组明显增高，考虑与UE型脑梗死的病因不明确，未针对性治疗从而导致脑梗死易复发相关。Robert G Hart的设想，为UE型脑梗死的二级预防提供了新的思路。

尽管国内外已有多篇文献研究了LVWMAs与脑梗死之间的相关性，且有文献指出对于不伴心房颤动的LVWMAs患者，调整为合适剂量华法林进行治疗的患者，脑梗死发生率可下降50%[22]，但对于LVWMAs的治疗目前仍没有明确的用药指南。既往研究表明血管紧张素转化酶抑制剂类降压药可逆转早期左心室肥厚，而最近研究发现，此类药物联合β受体阻滞剂同时应用可改善左心室舒张功能，因此对于合并卒中或具有卒中高危因素的高血压患者，可优先选择此类药物[23]。此外，β受体阻滞剂亦可同时用于冠心病、心肌梗死、心力衰竭、冬眠心肌类患者，达到抑制心室重构的目的[24]。另外，研究发现急性心肌梗死后进行血运重建术可降低后期LVWMAs的发生率，但对于择期及直接经皮冠状动脉介入术的后期左心室重构率影响比较并无显著差异[25]。

美国的强心研究发现，在既往无心脑血管疾病的患者中，LVWMAs的发病率为6.4%（节段性占4.9%，整体性占1.5%）[26]。这与Connie W. Tsao等[27]的研究相类似，他们统计了1637名无心力衰竭、冠心病的普通人，发现LVWMAs的发病率为4.2%。而Jeong-Yoon Choi等[15]研究了4316例除外严重心脏疾病的脑梗死患者LVWMAs发病率，发现高达9.96%。而另一项522例的病例对照研究发现，首发非心脏性血管事件（脑梗死、短暂性脑缺血发作等）的患者，其发生LVWMAs的概率是正常对照组的5倍[28]。由此可见，LVWMAs在不伴心脑血管疾病的普通人群中即具有不低的发病率，而在脑梗死患者中发病率更高。鉴于LVWMAs在人群中的高发病率，且其与脑梗死的发生、复发、预后均具有极大的相关性，对于住院患者，尤其是脑梗死患者进行常规心脏超声检查必不可少，有条件者可进一步行心脏磁共振检查、冠状动脉造影、核素显像等，以利于早期发现LVWMAs，进行早期干预治疗。

综上所述，LVWMAs与脑梗死密切相关，而LVWMAs患者如何进行脑梗死的二级预防，仍待进一步研究。