耳鸣患者生活质量的评估方法

吴迪 吴艳 郑芸

耳鸣是指自觉耳内或颅周有鸣响的感觉而周围环境中并无相应客观声源或电刺激[1]。耳鸣是一种常见症状，国外报道普通人群中的耳鸣发病率约为10%～20%[2，3]。国内关于耳鸣的流行病学调查较少，有研究报道，耳鸣患者约占耳鼻咽喉科门诊人数的7.5%[4]，另有研究表明，60岁以上（含60岁）的老年人群中耳鸣患病率达29.6%[5]。耳鸣的表现形式多样，不同耳鸣患者因耳鸣产生的生理、心理反应不同。由于耳鸣具有主观性，没有客观检测可以确定耳鸣的严重程度，只有患者的主观感受可以作为客观评价的基础[6]。在对耳鸣患者进行治疗前，医务人员须对耳鸣的临床特点及其所造成的负面影响作出准确判断，从而制订合理的治疗方案。在耳鸣治疗过程中，医务人员需动态评估患者耳鸣发生的改变，以评价治疗方法的有效性，并及时对治疗方案作出必要的调整。不论是对耳鸣的评估还是对疗效的评价都依赖于客观准确的评估方法。

1 评估耳鸣对患者生活质量造成的影响

1.1 采用标准化答案/直接估值技术的量表

标准化答案/直接估值技术（scaling response techniques）是一种利用标准答案选项或连续性得分来直观反映疾病对患者造成影响的手法。通过这种技术，可将患者的主观感受转化为客观标准答案或具体得分从而达到量化的目的，具有简便、经济的优点，提供了较高的测量分辨率。由于耳鸣是患者的一种主观感受，因此这种技术也被应用于耳鸣相关量表，以评估耳鸣对患者造成的影响。

1.1.1 数字等级量表 耳鸣的心理声学属性常使用数字等级量表（numeric rating scales，NRSs）进行量化。对于每一个NRSs，选择合适的描述性节点词汇非常重要，通过这些描述，患者可以对自身情况进行最恰当的判断。例如：对于音调，选用“非常低”、“非常高”进行描述。通过使用NRS，Stouffer和Tyler[7]报道在满分10分的量表中，患者自我评判的耳鸣音调平均值为7.12(SD=2.3)，耳鸣响度平均值为6.3(SD=2.3)。NRSs被广泛用于量化及监控慢性疼痛的治疗效果。遗憾的是，目前尚缺乏这些量表运用于耳鸣评估的信度及反应度的数据。

1.1.2 视觉模拟量表 视觉模拟量表（visual analog scales，VASs）是另一种可供选择的方式，通过使用一条标有起点和终点的固定长度的水平线段来达到测量目的。患者被要求使用特殊的符号，例如：X或○，在这条水平线段上与自身情况相符合的地方做出标记。通过这种方式，临床医生或研究者可以通过测量标记点到起点的距离来量化患者的情况。有研究评估了VASs用于慢性耳鸣患者的心理测量的适当性，显示VASs在评估耳鸣的响度及恼人性方面具有良好的重测信度和聚合效度[8]。尽管VASs是具有一定精度的测量方法，但患者答案的准确性和测量指标的精确度无法得到保证。此外，对特殊患者群体（如老年人、视力障碍者）VASs可能很难完成。与NRSs类似，目前VASs能否准确量化耳鸣尚缺乏相关研究数据支持。

1.2 问卷与量表

1.2.1 开放式问卷 耳鸣问题问卷（the tinnitus problems questionnaire，TPQ）是开放式问卷，该问卷询问一个简单的问题：请按照严重程度依次写出耳鸣对您造成的影响，从最严重的影响开始，尽您所能写出尽可能多的影响。通过最初获得的72份答卷，Tyler等[9]总结出耳鸣造成的最严重的五个影响分别是：入睡困难、持续的耳鸣声、言语理解力、绝望/挫折感/沮丧以及恼怒/生气/无法放松。

开放式问卷与固定选项的结构式问卷相比，最大的优势在于患者不会被问题或答案选项所限制。也就是说，在使用固定选项的结构式问卷时，患者可能会发现问卷上的问题与自身情况无关，或是答案选项不能代表他们的真实情况。而开放式问卷的局限性在于，不同患者的答案无法进行量化和相互比较，例如10名患者可能会给出10种完全不同的答案。

1.2.2 耳鸣自评量表 耳鸣自评量表在医务工作者和研究者中获得了广泛认可，是一类可用于量化耳鸣引起的活动限制和参与受限、划分耳鸣严重程度等级以及监测疗效的实用工具[10]。这类工具提供了其他工具在评估耳鸣对患者造成的伤害时可能忽略的信息。耳鸣对患者造成的影响在很大程度上取决于患者自身的心理精神状态[11]。例如一个响度达到9分的耳鸣（依据一个满分为10分的NRSs），意味着非常大声的耳鸣声，可能只给患者带来很小的影响；而一个响度只有3分的耳鸣，却可能给患者造成严重的困扰。

通过各类耳鸣自评量表，医务人员可以充分了解耳鸣对患者造成的具体影响，同时也可以决定研究对象的选择标准[12]。例如，一个研究采用某一自评量表的一个特定分数线作为纳入标准，有助于选出处于特定受影响程度的耳鸣患者群体，这就有助于在研究治疗相关改变时消除“地板效应”。此外，通过一系列的自评工具，研究者们可以追踪患者功能状态随着时间发生的变化，为深入研究干预措施的稳定性提供了机会。

在过去的20年间，大量的自评量表被研发出来，用于评估耳鸣对患者的健康相关生命质量产生的不良影响，其中使用较多且获2014年美国耳鸣临床实践指南[1]推荐的有：耳鸣问卷（tinnitus questionnaire，TQ）[13]、耳鸣残疾问卷（tinnitus handicap questionnaire，THQ）[14]、耳鸣反应问卷（tinnitus reaction questionnaire，TRQ）[15]、耳鸣残疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）[16，17]和耳鸣功能指数（tinnitus functional index，TFI）[18]。为了达到指导临床治疗的目的，耳鸣自评量表应至少具有重测信度及反应度[19]，上述5种自评量表均具有较好的内部一致性信度、结构效度以及重测信度。除TFI外，其余4种量表最初的设计意图并不是用于评估疗效，尽管如此，大家普遍认同量表的得分可以为医生及研究者提供有关治疗相关改变的信息，因此这几种自评量表仍被视为疗效评估的首要工具。目前已经汉化的量表包括中文版THI[20]、中文版TFI[21]和中文版TQ[22]。

（1）耳鸣残疾量表（THI）

THI是目前国际上使用最广泛的耳鸣自评量表之一，其得分的变化也被用于评估疗效。THI包含25个条目，旨在量化耳鸣对患者日常生活造成的影响，易于使用、理解和解释，自研发至今，已有超过15种语言的THI译制版发表，有研究表明THI在跨国、跨语言的使用过程中表现出良好的适应性[23]。

THI的研发者Newman等[17]提出，需要至少20分的变化（基于95%置信区间）才能提示治疗前后患者症状的改变具有统计学差异。此外，THI总分根据四分位数设立了4个严重程度分级：0～16分，无障碍；18～36分，轻度障碍；38～56分，中度障碍；58～100分，重度障碍。在之后的研究中，第五级分类：＞76分，灾难性损害，被提议加入[24]。这种分类方案给临床医生提供了量化治疗相关改变的途径，研究者可以通过非参数检验（例如卡方检验）计算组间差异。一项纳入210例来自于阿根廷、比利时、巴西以及德国的患者的研究指出[25]：基于效应值d=0.5（中等程度影响）的计算，THI的最小临床有意义变化值被定义为治疗前后得分发生7分及以上的改变。

（2）耳鸣功能指数（TFI）

TFI由一个包含17名研究者和临床医生的团队研发，它包含基于因素分析划分的8个分量表共25个条目，这8个分量表分别为侵入性、控制感、认知、睡眠、听觉、放松、生活质量和情感。作为一种结果测量工具，TFI是唯一一种基于治疗反应的效应值计算研发出的评估反应度的量表，可有效评估耳鸣严重程度和耳鸣对患者造成的负面影响，可用于评估耳鸣干预方式所带来的治疗相关改变，可同时满足临床和科研需求[26]。Meikle等[18]提出TFI总分发生13分及以上的改变可以作为出现有意义改变的标准。

（3）耳鸣问卷（TQ）

TQ共包含52个条目，最初其将耳鸣带给患者的困扰分为情感障碍、听力障碍和睡眠障碍三方面，后来又增加了第四方面：缺乏应对能力。每一条目有三个选项：是（2分）、部分是（1分）和不是（0分），最后计算总分，总分越高反映出患者受耳鸣的影响程度越重。

综上所述，自评量表具有使用方便、能将患者主观感受进行客观量化、具有较好的信效度等优点，可用于耳鸣患者耳鸣严重程度的评估及临床疗效评价。但自评量表也存在条目数量多、填写耗时长、自评结果受患者配合度影响等缺陷，在使用时医务工作者需根据实际情况进行把控。

1.2.3 其他量表 耳鸣对患者造成的影响涉及其日常生活的各方面，耳鸣患者常伴有不同程度的失眠、焦虑、抑郁等症状，因此，将其他相关领域的量表与耳鸣量表结合使用，有助于医务工作者对患者的病情进行更为全面的了解。

（1）抑郁自评量表

抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）是一个包含20个条目的自评量表，意在将患者主观感受的抑郁情绪进行客观量化并反映出这种情绪在治疗过程中发生的变化。量表的20个条目被分为四组：普遍的情感障碍、生理障碍、心理运动障碍、心理精神障碍[27]。SDS通过负性情绪出现的频率进行计分，其中10个条目正向计分，10个条目反向计分。设置反向计分的目的在于避免患者在选择答案时形成趋势性[28]。每一条目有四个选项：“没有或很少时间”赋值1分、“小部分时间”赋值2分、“大部分时间”赋值3分、“绝大部分或全部时间”赋值4分，最后各条目得分累计并换算为百分制。

（2）焦虑自评量表

焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）是一个包含20个条目的自评量表，意在将患者主观感受的焦虑情绪进行客观量化并反映出这种情绪在治疗过程中发生的变化[29]。与SDS类似，SAS也通过负性情绪出现的频率进行计分，其中15个条目正向计分，5个条目反向计分，患者可结合过去一周时间内的自身情况进行选择。每一条目也有四个选项：“没有或很少时间”赋值1分、“小部分时间”赋值2分、“大部分时间”赋值3分、“绝大部分或全部时间”赋值4分，最后各条目得分累计并换算为百分制。有研究发现，焦虑作为一种病症常常伴随有抑郁的出现，而抑郁则可以单独出现成为一种单一的病症[28]。

（3）匹兹堡睡眠质量指数

睡眠障碍是耳鸣患者最常见的抱怨之一，给患者的生活造成严重困扰。基于上述发现，许多解决失眠的治疗方案被制定出来，包括提供睡眠教育、放松疗法、认知疗法和睡眠保健（例如：饮食、睡眠习惯、卧室背景音乐及看表）。使用评估睡眠维度的量表，例如匹兹堡睡眠质量指数（pittsburgh sleep quality index，PSQI），有助于临床医生了解与治疗相关的睡眠质量改善。PSQI用于评估患者的睡眠情况，它包含19个自评问题和5个他评问题（由室友或床伴进行评分），分为7个组成部分：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、使用助眠药物和日间功能障碍[30]。

2 国内相关研究

目前国内使用的耳鸣评估工具主要包括视觉模拟量表、译制版自评量表和医评量表。

译制版耳鸣自评量表包括中文（普通话）版THI、中文（普通话）版TQ和中文版TFI。其中，中文（普通话）版THI译制较早，存在多个版本[31～33]，每一版本在措辞行句上稍有不同。国内相关研究表明视觉模拟量表和耳鸣残疾量表均可以作为评估耳鸣对患者日常生活质量的影响及评价疗效的一种方法，为耳鸣康复提供指导[34，35]。现已有研究表明译制版耳鸣自评量表的文化适应度尚不能达到令人满意的水平，需进行进一步的研究对其进行修订[36]。

国内研究者自主研发的医评量表因其简洁的形式、便捷的使用方法和良好的信效度受到临床工作者的认可。刘蓬等[37]发表的耳鸣程度评分法包含6项评估指标，研究表明其得分与THI具有较高的相关性。后续有研究表明，这一医评量表的准确性、可靠性、敏感性及可操作性均较理想，且费时少，具有良好的临床实用价值，适用于对耳鸣严重程度和疗效的评估[38]。

3 总结

目前虽然已有许多工具可用于评估耳鸣对患者造成的影响以及评估耳鸣治疗方法的疗效，但哪些工具应常规应用尚未形成统一标准[39]。今后仍需进行相关研究以研发一个高效且对于治疗相关变化具有高反应度的理想耳鸣测量工具。需运用综合性手段，一方面采用具有疾病特异性的标准化方法，以获得耳鸣的心理声学特征；另一方面需使用通用测量方法，为评估耳鸣造成的损害、活动限制以及参与受限提供补充证据。运用上述标准化的结果测量方法，可以进行不同研究中心之间的数据比较，满足临床审计和健康管理的需求，增进临床工作者和科研工作者之间的交流，规范国家或国际流行病学研究[40]。

本研究提出如下建议：①在医疗条件允许的情况下（例如：门诊时间充足可进行充分医患沟通、具有可开展耳鸣诊治的专业团队等）应尽可能详细采集耳鸣患者的相关病史及疾病特征，为寻找病因及制定适宜的个体化方案提供可靠依据。可将开放式问卷、耳鸣自评量表以及焦虑、抑郁、睡眠量表结合使用，鼓励患者尽可能多地记录耳鸣带来的困扰，通过量表反映出的信息全面评估耳鸣对患者生活造成的影响。②当不具备上述条件时（例如门诊量大、仅进行筛查或基层医院不具备相关专业团队等），可考虑使用标准化答案/直接估值技术，选择数字等级量表或视觉模拟量表初步评估患者耳鸣的严重程度，将轻症患者与重症患者区别开来，以便进行转诊等下一步安排。③医评量表（耳鸣程度评分法）对进行评分的医务人员的专业能力有一定要求，医务人员需经过一定时间的培训才能熟练、准确地进行评分，建议有条件的医疗单位可组织相关人员进行学习后使用。④不论选择何种评估方法，医务人员均应详细记录患者的基本信息、病史特征及评估结果，一方面有助于治疗前后对比进行疗效评价，另一方面便于今后不同医疗中心间的数据对比，有助于进一步探究上述耳鸣评估方法的适用性和有效性。