卫蓉教授治疗冠脉支架术后再狭窄医案一则

张 炜，卫 蓉*

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

张某，男，29岁，2000年因胸骨后疼痛伴晕厥于贵州省人民医院住院治疗，冠脉造影示左回旋支中段90%狭窄，右冠远端98%狭窄，行PCI术后患者症状好转出院。4年后患者再次因胸痛入院，冠脉造影示左主干正常，前降支全程弥漫性病变，中段狭窄最重约90%，回旋支近端狭窄最重约70%-80%；右冠脉近端起完全闭塞；结论为冠心病三支血管病变。介入治疗后发生再狭窄在临床很常见，PCI术后再发心绞痛原因复杂，与支架内血栓形成、慢血流或无复流、精神及心理因素等均有关系。患者找到卫蓉教授（师从国医大师刘尚义教授）寻求中医治疗，就诊时精神萎软，唇绀，自觉心前区憋闷，时有疼痛，疼痛固定，痛引肩背，舌淡，苔白腻，脉沉。卫老师认为，人体功能的正常以阳气为根本，人的阳气好比自然界的阳光，太阳出来，阴霾自消，人体阳气充足，气行则血行，无病理产物堆积，阳气虚是痰瘀形成的重要原因，冠脉术后人体阳气受损，阳虚则生内寒，《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不写，不写则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”形成痰与瘀互结阻塞脉道，不通则痛，故导致了再次胸痛的发生。辩证为为心阳不振，痰瘀阻滞，遂予加味瓜蒌薤白半夏汤治之，拟方如下：熟附片10 g（先煎）、瓜蒌皮20 g、薤白20 g、半夏10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、桃仁20 g、水蛭3 g、地龙20 g、白酒10 mL。二诊时患者胸痛较前减轻，此后每一到两周规律复诊，以上方为主方随症加减，精神状态及症状明显改善，未感不适，2016年于贵州医科大学附属医院行冠脉CT提示：左前降支近段、中段及远段均可见不同程度狭窄，最大狭窄直径比分别为53%、60%及52%。右冠脉近段轻度狭窄。患者通过服用中药，冠脉狭窄程度及临床症状明显改善，通过西医检查方法，直观证明中医治疗的有效性。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”“阳微”即上焦阳气不足，“阴弦”指下焦阴寒气盛，此乃本虚标实之证。胸阳不足，阴邪上犯，发为胸痹。“阳微阴弦”即为胸痹病之病机。心居阳位，五行属火，为阳中之太阳，主血，为五脏六腑之大主，藏神而主导全身。其生理功能正常与否，与阳气关系密切。心阳不足时，心之功能随之失调，则百病可生。正所谓《素问·生气通天论》中云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。本虚以心阳虚为主，标实为血瘀痰阻，胸阳不展，心脉不通，不通则痛，阳虚无力推动可见痰瘀，此患者属于冠心病支架植入术后心绞痛复发，患者本身有阳气不足的基础，加之介入手术耗伤气血，加重了患者正气的亏虚，使得手术后消散的病理产物再次互结，导致了术后心绞痛的发生。卫老师根据病因病机，故治疗以“治病求本、标本兼治”为原则，既祛痰浊水饮邪实的同时温阳通络、顾护正气，运用振奋心阳，活血化痰之法治疗冠心病阳虚痰瘀阻滞型，收效良好。

值得一提的是方中同时含有附子及瓜蒌、半夏，此为十八反中的反药，令很多医生望而生畏，我国药典也从1963年开始在各版中均收载了中药十八反的内容，对反药仍规定为“不宜同用”。但另一方面，中医古籍和现代临床报道中却不乏十八反药物配伍应用的记载。有研究提示十八反不是绝对禁忌，在治疗胸痹心痛时，十八反中的若干反药对的禁忌程度不严；方剂中酌选反药配用，在治疗胸痹心痛这一痼疾险症时收益大于风险[1]。根据卫老师大量的临床应用与观察，此方配伍不仅安全，而且对胸痹心痛证属心阳不足，痰瘀互结型患者收效甚好。方中以附子为君，助心阳以复脉，散寒止痛，通行十二经脉，补火助阳，鼓动体内之阳气，如“离照当空，痰浊自散”，故而乃治疗胸痹阳虚首症的点睛之笔。臣以瓜蒌涤痰散结，开胸通痹，《本草思辨录》有云：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”薤白温阳散结，半夏燥湿化痰，两药共同温化寒痰，加强祛痰之力，化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。久病必瘀，予桃仁、水蛭、地龙活血化瘀通络，甘草补心气，调和诸药，为使药，白酒酒可使药力外达于表，上至巅顶，下达四肢，助力活血通络药物的药性直达病所。诸药配伍，以补气治其本，以通瘀化痰、行气利水治其标，补中有通、通中有补、通补并用，标本兼治，共奏温阳益气，活血化痰利水的功效。

中医中药在治疗和预防冠心病PCI术后再发心绞痛有着无法替代的独特优势，价廉效佳，个体化的随症加减，通过辨证施治，整体调节，“虚则补之，实则泻之”，扶正驱邪，使人体达到阴阳平衡，："阴平阳秘，精神乃治”。辨病与辨证相结合，补益心气，活血化痰，消除病理产物，改善动脉损伤后的自我修复能力，特别是使阻塞血管的侧支循环再生。加味瓜蒌薤白半夏汤对于冠心病PCI术后心阳不足，痰瘀互结证患者再发心绞痛次数、程度及中医症候均有明显的疗效。现代药理研究也证实了这些药物对冠心病治疗机制，例如附子能加快血流速度，降低血管内阻力扩张外周血管作用，可提高机体对缺氧的耐受力，对急性心肌缺血损伤的范围和程度有明显缩小和减轻作用[2]。瓜蒌能扩张冠脉、增加冠状动脉流量，减慢心率，降低心肌收缩力。可提高动物耐氧缺氧能力，对垂体后叶素引起的大白鼠急性心肌缺血有保护作用。薤白提取物可抑制平滑肌细胞的增生，减少泡沫细胞的形成，有抗动脉粥样硬化的作用[3]。桃仁石油醚的提取物能降低心肌梗死大鼠心电图ST段的抬高，抑制血清中肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高，降低心肌梗死面积，对心肌损伤的部位有明显的改善作用[4]。