颞浅筋膜瓣结合头皮刃厚皮片移植修复耳廓再造术后软骨支架外露

王江允，杨琳琳，陈春丽，彭克明，司江勇，张智风

（郑州市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科 河南 郑州 450000）

先天性小耳畸形首选的治疗方法为耳廓再造术，随着手术技术的不断提高，耳廓再造的方法和效果亦得到了很大的提升，但是耳廓再造术后皮瓣缺血、坏死，软骨支架外露时有发生，如何有效地处理此类并发症，并尽可能地减少手术创伤，仍为临床需要解决的问题。2011年9月至2016年10月，笔者科室对9例行Nagata法耳廓再造一期术后软骨支架外露患者，采用颞浅筋膜瓣结合头皮刃厚皮片游离移植修复，4～6个月后行二期手术，获得了良好疗效。

1 临床资料

本组共9例，男6例，女3例，年龄6～22岁，平均10.4岁；均在笔者科室行Nagata法二期耳廓再造术，一期术后1个月内出现再造耳廓皮瓣缺血、坏死；皮瓣坏死致使软骨支架外露的部位分别为：耳轮上部5例，耳甲腔2例，三角窝处1例，耳轮脚、耳屏及对耳屏处软骨联合外露1例；耳廓软骨支架外露面积：1.3cm×1.0cm～2.5cm×1.7cm。术前再造耳廓软骨支架外露部位皮肤无明显充血、水肿及渗出，血常规检测无异常。

2 手术方法

患者取仰卧位，全麻成功后术耳向上，碘伏行术区彻底消毒，铺无菌巾，修剪耳廓软骨支架外露部位的皮肤，使之形成新鲜创面，并修剪去除变黄失去活力的软骨。于耳前颞浅动脉搏动处后方约0.5cm处顺毛发走行向颞部作一长约3.5cm纵行切口，切开头皮达毛囊根部，于此平面小心剥离，显露颞浅动静脉。根据耳部缺损面积切取颞浅筋膜瓣，一般颞浅筋膜瓣比耳部缺损面积大约10%，蒂部宽约1.5cm，然后通过皮下隧道将颞浅筋膜瓣转移至耳部缺损处，并使其与耳部缺损处皮肤重叠约2.0mm，间断缝合供区切口，并于头皮下置入负压引流条1根。然后于再造耳廓的后上方头皮处切取比耳部皮肤缺损面积大约10%的头皮刃厚皮片。将头皮刃厚皮片移植于耳廓皮肤缺损处的颞浅筋膜瓣上，缝线加压法包扎固定，供区凡士林油纱布覆盖。颞浅筋膜瓣供区术后7d拆线，头皮刃厚皮片供区每天换药，一般1周左右愈合，耳部术区10d后拆除包扎。

3 结果

3.1 一般情况：本组9例Nagata法耳廓再造一期术后软骨支架外露患者，移植皮片均成活，再造耳廓外形良好，亚结构显示清晰。术后随访6个月～2年，再造耳廓再未出现软骨支架外露情况。

3.2 典型病例：患者，男，7岁，以“Nagata法耳廓再造术后3周，发现耳廓皮肤缺损1周”为代主诉入院。入院查体：右侧再造耳廓的耳轮脚、耳屏及对耳屏处皮肤缺损，有少量痂皮附着，伴软骨支架外露，色泽发黄，局部皮肤稍有充血、水肿，无明显渗出。于2016年2月10日在全麻下行“颞浅筋膜瓣成形术结合头皮刃厚皮片移植术”修复耳廓软骨支架外露，术后随访6个月，再造耳廓外形良好，皮片色泽基本正常，头皮供区无瘢痕形成，毛发生长良好，但耳轮脚及耳屏部分缺失。见图1～5。

4 讨论

Nagata法耳廓再造术[1]由日本学者Nagata于1993年在PRS杂志上首次报道，因其操作相对简单，流程规范而在国内亦得到了较好的发展，并取得了良好效果[2-3]。笔者科室自2011年9月至2016年10月共完成Nagata二期法耳廓再造术100例，效果良好，但其中9例一期术后出现了皮瓣部分坏死，耳廓软骨支架外露。在参照Chen ZC[4]及王美水[5]的耳廓再造方法设计了颞浅筋膜瓣结合游离的头皮刃厚皮片移植修复软骨支架外露的手术方法，使耳廓软骨支架外露得到了及时修复，再造耳廓亚结构基本未受影响，最终顺利完成了耳廓再造。

耳廓再造术后软骨支架外露的修复，往往需要通过局部皮瓣或颞浅筋膜瓣结合中厚皮片移植的方法进行修复[6-10]，而应用头皮刃厚皮片修复的病例鲜见报道。应用头皮刃厚皮片的优点有：①无需开辟第二术区，手术在同一术野即可完成；②切取头皮刃厚皮片后供区不会遗留瘢痕，且不影响毛发生长；③雕刻成形的肋软骨耳廓软骨支架具有较强的支撑力，可以完全抵抗头皮刃厚皮片的挛缩。

本组病例切取的颞浅筋膜瓣其蒂部宽约1.5cm，筋膜瓣的最大面积为3.0cm×4.0cm，切口呈纵行，长约3.5cm，于颞部头皮切口与耳廓缺损部位作一隧道，将颞浅筋膜瓣于蒂部向下翻转180°[11]通过皮下隧道转移至耳廓缺损部位。本次采用纵行切口而没有采用T形[12]、Y形或Z形[13]切口的理由是：本组病例切取颞浅筋膜瓣的面积较小，耳廓缺损部位均位于对耳屏平面以上，通过长约3.5cm的纵行切口完全可以切取所需筋膜瓣的大小。应用带蒂颞浅筋膜瓣进行耳廓再造时需要切取的筋膜瓣大小为11.0cm×11.0cm[13]，这时可采用Y形或Z形切口，便于进行大面积剥离。

应用本法进行耳廓软骨支架外露的修复，需注意：①应扩大原有创面面积，使创口边缘形成新鲜创面，并将颞浅筋膜瓣与耳部创面重叠2.0～3.0mm；②注意保护颞浅筋膜瓣的蒂部，勿使其受压、扭转；③颞浅筋膜瓣与耳部术区之间的隧道宽度应比其蒂部稍宽，以防蒂部受压，静脉回流障碍；④解剖颞浅动静脉时，切口避免位于其表面，应旁开0.5cm，同时紧贴毛囊根部进行剥离，可以最大程度的避免损伤颞浅动静脉；⑤对于颞浅动静脉变异的病例，切取颞浅筋膜瓣时一定要保证蒂部有足够的宽度，甚至使其长宽比例为2:1，将其制作成任意皮瓣，可以避免其缺血、坏死；⑥颞部术区置入负压引流管，以防头皮下积血，压迫血管蒂部；⑦颞浅筋膜瓣应比耳部缺损区稍大，使其覆盖耳部缺损时无张力为宜，同时其上植皮时应避免打包包扎时压力过大[11,13]。本术式的不足之处：如果操作不当会损伤毛囊，引起切口处脱发，或切取头皮刃厚皮片的供区毛发稀疏。陶凯[14]等介绍了Nagata采用内窥镜辅助下切取颞浅筋膜瓣方法，借助于内窥镜系统的图像放大作用，可以更加精细地进行解剖操作，最大化降低对毛囊的损伤，同时可以把切取颞浅筋膜瓣的切口设计于发际线处，使手术切口更加隐蔽和小型化，为临床开展此项工作提供了一个较好的研究方向。

图1 修复术前，耳轮脚、耳屏及对耳屏处软骨外露

图2 颞浅筋膜瓣通过皮下隧道转移至耳部

图3 耳廓后上方刃厚皮片供区设计

图4 头皮刃厚皮片移植于耳廓受区后打包包扎

图5 术后可见头皮刃厚皮片成活良好，供区无瘢痕形成

同时，笔者认为采用Nagata法进行耳廓再造时，预防术后皮瓣坏死、软骨支架外露的措施包括：①乳突区皮瓣的皮下组织蒂应在不影响耳廓软骨支架置入时尽量的宽，以不小于1.0cm×1.0cm较为安全；②乳突区皮瓣剥离的层次不应太浅，应保留一层薄薄的脂肪组织为宜，同时避免真皮下血管网受损。只有做到术前仔细评估耳廓局部皮肤情况，术中严格按照程序、步骤进行精心手术，才能更好地规避手术并发症。

综上，应用颞浅筋膜瓣结合头皮刃厚皮片移植修复耳廓软骨支架外露，具有创伤相对较小，操作简单，效果确切等优势，可以作为修复耳廓再造术后软骨支架外露的首选方法之一。

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